Herpes Simplex Infectie Type 1 bij kinderen

Weet u zeker dat uw patiënt een Herpes Simplex type-1 Infectie heeft na de neonatale periode? Wat zijn de typische bevindingen voor deze ziekte?

Typische bevindingen van herpes simplex virus-1 (HSV-1) infectie bij kinderen zijn afhankelijk van de plaats van infectie.

1. Primaire orolabiale infectie (gingivostomatitis): kinderen presenteren zich met orale laesies beschreven als kleine blaasjes op het puntje van de tong, tandvlees, en rond de lippen. Deze laesies gaan vaak gepaard met koorts, prikkelbaarheid en gevoelige lymfadenopathie in het submandibulaire gebied. De keel blijft meestal gespaard, maar een klein aantal kinderen met primaire HSV-1 infectie zal enkele laesies in de slokdarm hebben. Dehydratie als gevolg van weigering om te drinken en/of te eten is de meest voorkomende reden voor opname in het ziekenhuis. Recidieven na primaire infectie kunnen voorkomen, maar zijn over het algemeen minder symptomatisch dan de primaire infectie.

2. Huidinfecties: bij peuters en kleine kinderen staat infectie van de vingertop of het nagelbed bekend als herpetische whitlow. Deze infectie kan secundair zijn aan auto-inoculatie van het virus of inoculatie door een andere persoon die op de vinger bijt of zuigt. De laesies zijn meestal vesiculair of pustuleus, en kunnen verward worden met een bacteriële infectie door het erytheem en de zwelling die meestal gepaard gaan met de infectie. Een andere vorm van cutane herpes bij actieve sporters die worstelen of andere contactsporten beoefenen, wordt herpes gladiatorum genoemd. Een soortgelijk proces bij kinderen met atopische dermatitis wordt eczema herpeticum genoemd.

3. Keratoconjunctivitis: oculaire betrokkenheid bij HSV-1 na de neonatale periode presenteert zich als oculaire pijn, overmatig tranen, fotofobie, wazig zien en chemosis. Hoornvlieslaesies kunnen snel verschijnen, die onder een Wood’s lamp de klassieke vertakkende dendritische laesies lijken te zijn. De arts moet zich bewust zijn van deze diagnose en verdere schade aan de diepe oogstructuren voorkomen door onmiddellijk met de behandeling te beginnen en door het gebruik van topische steroïden te vermijden bij afwezigheid van antivirale geneesmiddelen. Recidieven kunnen het normale gezichtsvermogen bedreigen.

4. Ziekte van het centrale zenuwstelsel (CZS): encefalitis veroorzaakt door HSV-1 is een snel progressieve ziekte die wordt gekenmerkt door een veranderde mentale status, koorts, en focale neurologische bevindingen. Behandeling moet worden gestart bij verdenking van deze ziekte.

Key Symptoms

1. Muco-cutane laesies (gingivostomatitis): vesiculeus, pustuleus en ulceratief zijn de meest voorkomende types

2. Koorts

Welke andere ziekte/aandoening deelt enkele van deze symptomen?

Infectie met coxsackievirus veroorzaakt een syndroom dat herpangina wordt genoemd en dat lijkt op orolabiale herpes simplex. Herpangina betreft blaasjes in het achterste deel van de mond, inclusief de keel en het zachte gehemelte. Bovendien kan een mild geval van orolabiale herpes lijken op een secundaire bacteriële infectie, zodat de arts ten onrechte de diagnose impetigo kan stellen. Virale meningoencefalitis van veel verschillende pathogenen kan kenmerken hebben die lijken op de CZS-vorm van HSV-1-ziekte.

Waardoor is deze ziekte op dit moment ontstaan?

Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) infectie wordt veroorzaakt door een groot dubbelstrengs DNA-virus uit de herpesvirusfamilie. Bij immunocompetente kinderen kunnen verschillende klinische syndromen geassocieerd worden met primaire HSV-1 infectie, waaronder orolabiale, conjunctivale, huid- en centraal zenuwstelsel infecties. Andere infectiehaarden zijn beschreven maar komen zeer zelden voor bij immunocompetente kinderen buiten de neonatale periode. De meeste kinderen lopen hun HSV-1 infectie op via familieleden, broers of zussen, of speelkameraadjes, die het virus overbrengen in hun speeksel tijdens primaire infectie of reactivatie. Virus bevattend speeksel kan speelgoed besmetten dat van het ene kind op het andere wordt doorgegeven. Jonge kinderen kunnen ook drinken uit een beker die gedeeld wordt met een ander kind dat mogelijk virus in speeksel afscheidt. Auto-inoculatie is de meest voorkomende infectieroute van de betrokken vinger bij herpetische whitlow. Op volwassen leeftijd is ongeveer 70% van de mensen seropositief voor HSV-1.

HSV-1-infecties zijn over het algemeen asymptomatisch, en als er symptomen zijn, hebben kinderen meestal een milde muco-cutane koortsachtige ziekte die zonder complicaties of sequelae overgaat. Minder vaak kan een orolabiale infectie gepaard gaan met gevoelige lymfadenopathie, prikkelbaarheid en weigering om te drinken of te eten, een situatie die vaak ziekenhuisopname vereist voor hydratatie en behandeling. Andere klinische syndromen, waaronder encefalitis en keratoconjunctivitis, vereisen een hoge mate van verdenking door de behandelend arts om een snelle diagnose te kunnen stellen en een antivirale therapie te kunnen instellen. Nadat kinderen hersteld zijn van hun primaire HSV-1 infectie, komt het virus in een latente toestand in de ganglia die de initiële plaats van infectie innerveren, b.v. de trigeminus ganglia. Daarna reactiveert HSV-1 soms in de ganglia, verplaatst zich anterograde in de neuronen, en veroorzaakt terugkerende klinische infectie. Reactivaties komen vaker voor in de maanden na de primaire infectie, maar bij sommige kinderen blijven de reactivaties daarna nog jaren doorgaan.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u aanvragen om de diagnose te helpen bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?

Isolatie van het virus door middel van kweken is de meest betrouwbare methode om de diagnose van actieve HSV-infectie te bevestigen. Kweken kunnen worden verkregen van huidlaesies of mucosale oppervlakken. Kweken zijn gewoonlijk positief binnen de eerste 3 tot 5 dagen na inoculatie. Amplificatie van HSV-DNA door middel van PCR is nu op grote schaal in de handel verkrijgbaar en vervangt geleidelijk de viruskweek als de diagnostische methode waaraan de voorkeur wordt gegeven. Voor de diagnose van encefalitis moet een lumbaalpunctie worden uitgevoerd en moet een PCR-test op de liquor worden verkregen. Sommige diagnostische laboratoria voeren nog steeds een snelle HSV-immunofluorescentietest uit op huidcellen die uit een blaasje zijn verwijderd. Deze laatste test is minder gevoelig dan een kweek of PCR maar is zeer specifiek.

In het verleden was HSV serologie vaak niet nuttig voor de diagnose van acute ziekte omdat de serologische test geen onderscheid kon maken tussen antilichamen tegen HSV-1 en HSV-2. Een commerciële testkit genaamd HerpeSelect® 1 en 2 kan echter nauwkeurig onderscheid maken tussen antilichamen tegen HSV-1 en HSV-2. De test is goedgekeurd door de FDA. Daarom kan een arts nu vaststellen of een ziek kind ooit een HSV-1 of HSV-2 infectie heeft gehad. Het enige voorbehoud is dat de test het specifieke HSV-antilichaam mogelijk pas 6-8 weken na het begin van de primaire infectie aantoont.

Zouden beeldvormende onderzoeken nuttig zijn? Zo ja, welke?

Magnetische resonantie beeldvorming kan zeer nuttig zijn om de omvang en de ernst van de virale infectie in gevallen van encefalitis te beoordelen. Bij HSV-1 infectie van de hersenen wordt lokalisatie naar de temporale kwabben vaak gezien door MRI. Computertomografie is minder gevoelig dan MRI.

Als u in staat bent om te bevestigen dat de patiënt een HSV-1 infectie heeft, welke behandeling moet dan worden ingesteld?

Behandeling met orale acyclovir heeft aangetoond dat het de ziekteduur en de duur van virale uitscheiding vermindert. Slechts een bescheiden voordeel werd gezien in eerdere studies die gebruik maakten van wat nu wordt beschouwd als een lage dosis acyclovir. Behandeling van symptomatische primaire orolabiale infectie wordt aangemoedigd met acyclovir in een hogere orale dosis van 80 mg/kg/dag, tot een maximum van 3200 mg (vier tabletten van 800 mg verdeeld over één dag). De behandeling kan gedurende 5-10 dagen worden voortgezet, totdat de huidlaesies zijn verdwenen. Studies bij volwassenen gedurende meerdere decennia hebben aangetoond dat HSV-resistentie tegen acyclovir zelden optreedt bij immunocompetente mensen, zelfs niet na behandeling van meerdere recidieven.

Kinderen die uitgedroogd zijn tijdens hun primaire herpesinfectie van de mond moeten worden opgenomen voor 2-3 dagen behandeling met intraveneus acyclovir (30 mg/kg/dag, verdeeld om de 8 uur). Na ontslag moeten de kinderen worden behandeld met oraal acyclovir totdat de herpetische laesies zijn verdwenen en het kind zonder ongemak kan drinken. Topische behandeling heeft slechts marginaal of geen voordeel bij de behandeling van orolabiale of cutane aandoeningen veroorzaakt door HSV-1.

Keratoconjunctivitis wordt behandeld met topische trifluridine of vidarabine. Om recidieven in deze gevallen te voorkomen, kan orale acyclovir als onderdrukkende therapie aangewezen zijn. In het algemeen bedraagt de onderdrukkende therapie 30 mg/kg/dag oraal acyclovir (maximaal: 2400 mg/dag). Ganciclovir 0,15% ooggel is een nieuwer middel dat is goedgekeurd voor de behandeling van kinderen >2 jaar.

Herpes gladiatorum kan een ravage veroorzaken wanneer de ziekte zich verspreidt onder verschillende leden van een high school of college atletiekteam. Om dit probleem te voorkomen, beoordelen veel teamartsen nu alle deelnemers om te bepalen of een atleet recidiverende orolabiale herpes heeft. De atleten met een positieve geschiedenis worden op profylaxe met orale acyclovir geplaatst tijdens het gehele seizoen van hun specifieke sport (b.v. worstelen) om de verspreiding van herpes gladiatorum naar andere teamleden te voorkomen. Acyclovir is nu een generiek geneesmiddel, zodat de tabletten niet duur zijn. De gebruikelijke onderdrukkende dosering is 30 mg/kg/dag (maximaal: 2400 mg/dag). Acyclovir tabletten zijn verkrijgbaar in de maten 200 mg, 400 mg en 800 mg.

CNS-ziekte veroorzaakt door HSV-1 bij kinderen >3 maanden vereist therapie met intraveneus acyclovir in een dosering van 30-45 mg/kg/dag, verdeeld om de 8 uur gedurende in totaal 21 dagen. De serumcreatininespiegel moet zorgvuldig worden gecontroleerd.

Valacyclovir is een acyclovir-derivaat van de tweede generatie. Valacyclovir wordt veel beter geabsorbeerd dan acyclovir. Valacyclovir was vroeger een extreem duur geneesmiddel, maar het middel is nu generiek en daardoor veel minder duur. Hoewel het middel door de FDA is goedgekeurd voor adolescenten van 18 jaar en ouder, schrijven sommige artsen valacyclovir nu voor zowel behandeling als profylaxe van terugkerende HSV-1-infecties bij adolescenten jonger dan 18 jaar, waaronder herpes gladiatorum. Valacyclovir wordt geproduceerd als 500 mg en 1000 mg tabletten.

Behandeling van zuigelingen en peuters met primaire HSV-1 orolabiale infectie (gingivostomatitis) wordt vaak uitgesteld totdat de jonge kinderen ziekte hebben van een zodanige ernst dat ze moeten worden opgenomen voor intraveneus acyclovir. Om dit dilemma te vermijden, is het belangrijk te onthouden dat herpes over het algemeen 2-3 dagen orale behandeling met acyclovir vereist voordat een reactie wordt gezien. Daarom is de enige manier om opname voor intraveneuze behandeling te voorkomen het eerder starten met orale acyclovir behandeling bij jonge kinderen met matig ernstige orolabiale herpes. Acyclovir suspensie wordt geformuleerd in 200 mg in 5 ml.

Wat zijn de bijwerkingen geassocieerd met elke behandelingsoptie?

N/A

Wat zijn de mogelijke uitkomsten van herpes simplex infectie?

Acyclovir therapie, met name intraveneuze acyclovir, is in verband gebracht met beenmergsuppressie en verminderde nierfunctie, meestal tijdens de derde week van de therapie. Deze complicaties zijn onwaarschijnlijk bij kortere orale kuren met acyclovir.

Wat veroorzaakt deze ziekte en hoe vaak komt het voor?

De hierboven beschreven syndromen worden in de meerderheid van de gevallen veroorzaakt door HSV-1. Ongeveer 70% van de kinderen zal een HSV-1 infectie oplopen tegen de tijd dat ze volwassen zijn. Kinderen met meer broers en zussen en kinderen die naar de kinderopvang gaan, hebben meer kans op een HSV-1-infectie.

Hoe veroorzaken deze verwekkers/genen/blootstellingen de ziekte?

N/A

Andere klinische verschijnselen die kunnen helpen bij diagnose en behandeling

Herpes simplex-infectie is een zeldzame oorzaak van acute netvliesnecrose bij kinderen. De diagnose wordt meestal gesteld door een oogarts na onderzoek van het netvlies.

Welke complicaties kunt u verwachten van de ziekte of behandeling van de ziekte?

N/A

Zijn er aanvullende laboratoriumonderzoeken beschikbaar; ook enkele die niet algemeen beschikbaar zijn?

N/A

Hoe kan HSV-1 infectie worden voorkomen?

Het beperken van transmissie is een belangrijk aspect van preventie. Kinderen met gingivostomatitis moeten worden uitgesloten van kinderverzorging om transmissie naar vatbare zuigelingen te voorkomen. Sporters moeten worden geëvalueerd op de aanwezigheid van laesies die wijzen op orale HSV, en geadviseerd worden over de besmettelijkheid van recidiverende orale herpes.

Wat is het bewijs?

Gilbert, S, Corey, L, Cunningham, A. “An update on short-course intermittent and prevention therapies for herpes labialis”. Herpes. vol. 14. 2007. pp. 3A-18A. (Review article on the current strategies for how to treat and prevent recurrences of herpes labialis.)

Whitley, RJ. “Therapie van herpes virus infecties bij kinderen”. Adv Exp Med Biol. vol. 609. 2008. pp. 216-32. (Review article on the current standard of care for the treatment of herpes viruses including HSV in neonates and HSV encephalitis.)

Anderson, BJ. “Managing herpes gladiatorum outbreaks in competitive wrestling: the 2007 Minnesota experience”. Curr Sports Med Rep. vol. 7. 2008. pp. 323-7. (Aanbevelingen voor behandeling en preventie tegen HSV huidinfectie bij competitief worstelen. Dit overzicht benadrukt het belang van preventie van HSV-transmissie in risicovolle settings. De doelpopulatie zijn adolescenten.)

Corey, L, Wald, A. “Maternal and neonatal herpes simplex virus infections”. N Engl J Med. vol. 361. 2009. pp. 1376-85. (Review article exploring the current evidence in the prevention of mother-newborn transmission of HSV.)

Ongaand controversies regarding etiology, diagnosis, treatment

N/A