Heart Failure in Pregnancy: A Problem Hiding in Plain Sight

Introduction

Cardiac diseases are the most common cause of death and complications during pregnancy in the United States and the developed world.1 Pregnancy is associated with a high level of physiological stress and associated altered hemodynamics, which can aggravate underlying cardiac disease or manifest new maladies in those who are otherwise compensated but have suboptimale baseline cardiovascular status. Onder de verschillende cardiovasculaire afwijkingen die met zwangerschap gepaard gaan, is er een aanleg voor het ontstaan of verergeren van reeds bestaande cardiomyopathie. Het verloop van de zwangerschap gaat gepaard met hemodynamische eisen aan het cardiovasculaire systeem van de moeder, waardoor het risico op complicaties toeneemt bij vrouwen met beperkte cardiovasculaire reserves. Tijdens de zwangerschap neemt het circulerende bloedvolume aanzienlijk toe, wat leidt tot een toename van het slagvolume en, op zijn beurt, van de cardiale output met 30% tot 50%. Deze fysiologische veranderingen worden nog versterkt naarmate de zwangerschap vordert tot in het derde trimester, tijdens de bevalling en de kraamtijd, wat allemaal punten zijn met een verhoogd risico op hartfalen.

De moedersterfte in de Verenigde Staten neemt toe. Deels houdt dit verband met een toename van hartaandoeningen tijdens de zwangerschap, waaronder een escalatie van de incidentie van cardiomyopathie met meer dan 18% van 2003 tot 2012.2 Correlaten van hartaandoeningen tijdens de zwangerschap zijn ras, toegang tot zorg, en een toename van pre-eclampsie of andere hypertensieve syndromen tijdens de zwangerschap met een factor 6. Bovendien hebben zwarte vrouwen een hogere moedersterfte in vergelijking met blanke vrouwen.1 De prevalentie van vrouwen met een hartaandoening die baby’s ter wereld brengen, is de afgelopen tien jaar met 24% gestegen en de complicaties bij dergelijke zwangerschappen met 18%.2 Dit is toe te schrijven aan het feit dat meer vrouwen met cardiomyopathie en pulmonale hypertensie voor de zwangerschap kiezen.

Hartfalen (HF) blijft de meest voorkomende complicatie bij alle vrouwen met een hartaandoening, ongeacht de oorzaak (bv. valvulaire of aangeboren hartaandoening, pulmonale hypertensie en cardiomyopathie).3 De prevalentie van zwangere vrouwen die zich met HF presenteren, is tussen 2001 en 2011 toegenomen, met name in de postpartumperiode.4 Door HF lopen zwangere vrouwen een hoog risico op vroeggeboorte en bevalling, opname op een intensivecareafdeling, ademhalingsfalen, hartritmestoornissen en moedersterfte. Baby’s van vrouwen met HF lopen het risico op prematuriteit, foetale sterfte, een te kleine zwangerschapsduur, respiratoir distress-syndroom bij zuigelingen en foetale en neonatale sterfte.5

De toename van zwangere vrouwen met cardiomyopathie en pulmonale hypertensie is alarmerend, omdat beide worden beschouwd als klasse III of IV van de Wereldgezondheidsorganisatie voor het classificeren van zwangerschapsrisico’s (zwangerschap geeft een significant verhoogd risico op maternale sterfte en morbiditeit of is in het geheel niet geïndiceerd). De grootste groep vrouwen die zich met HF presenteert, is gerelateerd aan cardiomyopathie, waarbij het risico van nadelige cardiovasculaire gebeurtenissen tijdens de zwangerschap met bijna 50% opmerkelijk hoog is.6

De toenemende trend van vrouwen met hartaandoeningen die zwanger worden, kan verband houden met een gebrek aan risicostratificatie vóór de zwangerschap, een gebrek aan kennis bij patiënten en zorgverleners, en slechte zorgovergangen tussen de medische zorg voor kinderen en volwassenen. Vrouwen worden mogelijk niet goed voorgelicht over zwangerschap en anticonceptie. De meeste vrouwen kunnen zich niet herinneren ooit advies te hebben gekregen over zwangerschapsrisico’s of anticonceptie,7 ondanks het feit dat dit volgens de richtlijnen een aanbeveling van klasse I is. Zelfs met adequate medische zorg kiezen sommige vrouwen toch voor zwangerschap en moederschap, omdat dat hun goed recht is. Dit onderstreept de behoefte aan betere opleiding van artsen en zorgsystemen om veiligere resultaten te bevorderen bij deze hoogrisicogroep van patiënten waarvan het aantal toeneemt.

Moederdood is een verwoestende gebeurtenis. Weinig klinische scenario’s zijn zo schokkend als hartaandoeningen tijdens de zwangerschap wanneer er complicaties optreden. Bij zwangere vrouwen met HF is de kans op een sterfgeval in het ziekenhuis meer dan 30 keer zo groot als bij de algemene bevolking, waarbij meer dan 9% van de gevallen van moederlijke sterfte in het ziekenhuis toe te schrijven is aan HF.4 Toekomstige strategieën om risico’s en complicaties te verminderen kunnen bestaan uit het creëren van een groter bewustzijn van hartaandoeningen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en de invloed daarvan op de zwangerschap; geïndividualiseerde preconceptiebegeleiding, of begeleiding vóór de zwangerschap gecoördineerd tussen maternale foetale geneeskunde en cardiologie; betere opleiding van cardiovasculaire clinici voor kwesties die verband houden met de zwangerschap, geïndividualiseerde prezwangerschaps- of zwangerschapsrisicostratificatie; nauwgezette follow-up van de zwangerschap door de afdelingen maternale foetale geneeskunde en cardiologie; en een multidisciplinaire aanpak van de bevalling, gecoördineerd door cardiologie, maternale foetale geneeskunde, obstetrische anesthesiologie, neonatologie en verpleegafdelingen in centra die ervaring hebben met bevallingen met een hoog risico (figuur). Deze benaderingen zijn veelbelovend in het veranderen van de resultaten voor moeders en hun baby’s, aangezien de meeste complicaties te voorkomen zijn. Bovendien zijn er meer mogelijkheden nodig voor samenwerking tussen cardiologen en obstetrisch-gynaecologen tijdens de opleidingsfasen van de carrière van de artsen; een dergelijke opleiding ontbreekt echter in de meeste cardiologische fellowship-programma’s. Het formaliseren van deze eis is van cruciaal belang voor het onderwijs. Onderzoek en samenwerking zijn verdere mogelijkheden om de kwaliteit van de zorg bij deze speciale populaties te verbeteren.

Het is niet voldoende om vrouwen door de zwangerschap en bevalling heen te helpen, aangezien de meeste cardiovasculaire sterfgevallen binnen de eerste maand na de bevalling plaatsvinden en verband houden met niet-gediagnosticeerde cardiomyopathieën. Het verlies van ziektekostenverzekering is hoog in de postpartum periodes, aangezien veel vrouwen een publieke verzekering hebben voor alleen de zwangerschap. Het verlies van de dekking van de gezondheidszorg is een belemmering voor de postpartum follow-up en behandeling. De meeste praktijken in de Verenigde Staten bieden een enkel follow-up bezoek aan na ≈6 weken na het ontslag na de bevalling. Deze patiënten vereisen meer, niet minder, nauwlettend toezicht in de postpartum periode. De nadruk moet worden gelegd op systeemgebaseerde benaderingen met transities van zorgteams en nauwe follow-up kort na de bevalling bij zwangere patiënten met hartaandoeningen. Index cardiale complicaties in het ziekenhuis, klinische karakteristieken en demografische gegevens kunnen gemakkelijk worden gescreend, wat een mogelijkheid biedt om patiënten te identificeren die in de postpartum periode nauwlettend moeten worden gevolgd om complicaties te voorkomen. Een multidisciplinair team, met inbegrip van cardiologie, verloskunde/gynaecologie en eerstelijnszorg, zou nauw betrokken moeten zijn bij het volgen van patiënten vroeg in de postpartumperiode, aangezien de meeste complicaties in 1 tot 4 weken postpartum optreden. Een grotere flexibiliteit van de zorgverleners kan de waarschijnlijkheid verhogen dat patiënten de follow-up zullen behouden en gebruik zullen maken van essentiële postpartum diensten. We zijn dit verschuldigd aan onze moeders, hun kinderen, hun partners, hun ouders, en alle andere mensen die ze elke dag aanraken.

Disclosures

Butler heeft onderzoekssteun ontvangen van de National Institutes of Health, het Patient-Centered Outcomes Research Institute en de Europese Unie en is lid van het sprekersbureau voor Novartis, Janssen en Novo Nordisk. Hij treedt op als consultant voor Abbott, Adrenomed, Amgen, Array, Astra Zeneca, Bayer, BerlinCures, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cardiocell, Corvidia, CVRx, G3 Pharmaceutical, Innolife, Janssen, Lantheus, LinaNova, Luitpold, Medscape, Medtronic, Merck, Novartis, NovoNordisk, Relypsa, Roche, Sanofi, StealthPeptide, SC Pharma, V-Wave Limited, Vifor, en ZS Pharma. De overige auteurs hebben geen mededelingen te doen.

Footnotes