Geboortegewicht van tweelingen: 1. De foetale groeipatronen van tweelingen en eenlingen

Geboortegewicht van tweelingen:
1. De foetale groeipatronen van tweelingen en eenlingen

Bernardo Beiguelman1,2, Gloria M.D.D. Colletto 2, Carla Franchi-Pinto 3 en Henrique Krieger 2
1 Curso de Pós-Graduação em Genética, UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
2 Laboratório de Epidemiologia Genética, Departamento de Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas, USP. Correspondentie sturen naar B.B. Rua Angelina Maffei Vita, 408, Apto. 41, 01455-070 São Paulo, SP, Brasil.
3 Serviço de Genética Médica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP, Brasil.

ABSTRACT

Distributies van geboortegewichten van tweelingen en eenlingen geboren in drie zuidoostelijke Braziliaanse ziekenhuizen werden vergeleken na correctie voor zwangerschapsduur, zijn kwadratische en kubische termen, geslacht, type zwangerschap, evenals hun interacties. Het groeipatroon van tweelingen was vertraagd in vergelijking met dat van eenlingen, ongeacht het sociaal-economisch niveau van de onderzochte populatie, maar de zwangerschapsduur waarop deze vertraging begon lijkt gecorreleerd te zijn met het inkomen van de moeders. In alle gevallen was de groei van de vrouwelijke foetus na 28 weken zwangerschap iets maar consequent lager dan die van de mannelijke foetus.

INLEIDING

Tweelingen worden gemiddeld met een lagere zwangerschapsduur en een lichter gewicht geboren dan eenlingen (McKeown and Record, 1952; Powers, 1973; Gedda et al., 1981; Leroy et al, 1982; Watson en Campbell, 1986; Alfieri et al., 1987; Bonnelykke et al., 1987; Buckler en Buckler, 1987; Bleker et al., 1988; Luke et al., 1991; Keith, 1994; Luke, 1996, inter allia). Wanneer tweelingen en eenlingen werden verdeeld in twee klassen van geboortegewicht (minder en meer dan 2500 g), of gegroepeerd in drie klassen van zwangerschapsduur (vroeggeboorte, voldragen geboorte en voldragen geboorte), waren de percentages pasgeborenen met een laag geboortegewicht (minder dan 2500 g) of een vroeggeboorte (minder dan 37 weken) dramatisch hoger bij tweelinggeboorten dan bij eenlingen.

Perinatale sterfte wordt sterk beïnvloed door een laag geboortegewicht, vanwege de associatie met respiratoire, metabole, immunologische en neurologische stoornissen (Erhardt et al., 1964; Harper and Wiener, 1965; Fitzhardinge and Steven, 1972; Chandra, 1975; Laski et al., 1975, inter allia). Aangezien het percentage perinatale sterfgevallen onevenredig hoog is bij tweelingen (Keith, 1994; Luke, 1996) zou men kunnen veronderstellen dat dit alleen maar een gevolg zou kunnen zijn van hun lage geboortegewicht. Recente gegevens van Luke (1996) bevestigden echter Gedda et al.s (1981) bewering dat een laag geboortegewicht bij tweelingen en bij eenlingen niet vergelijkbaar is en verschillende gevolgen heeft voor de groei en overleving van kinderen. Gedda et al. (1981) hebben ook benadrukt dat “bij het beschouwen van de relatie tussen geboortegewicht en perinatale sterfte, de gegevens altijd moeten worden uitgesplitst naargelang zij betrekking hebben op tweelingen of op eenlingen, in plaats van te worden gecombineerd zoals gewoonlijk wordt gedaan.”

In feite heeft Luke (1996) aangetoond dat het lage geboortegewicht van tweelingen gunstig voor hen kan zijn, aangezien in de Verenigde Staten van Amerika het laagste foetale sterftecijfer voor tweelingen werd waargenomen bij een vroegere zwangerschapsduur (36-37 weken) met een lager geboortegewicht (2500-2800 g) in vergelijking met eenlingen, die het laagste foetale sterftecijfer vertoonden bij een zwangerschapsduur van 40-41 weken, met een geboortegewicht van 3700-4000 g.

Deze recente analyses van zwangerschapsleeftijdspecifieke geboortegewichten van tweelingen in vergelijking met eenlingen hebben veel bijgedragen aan ons begrip van dit probleem. Niettemin is er nog veel werk nodig om deze kwestie verder te begrijpen, vooral in de derde wereldlanden. De huidige studie vergelijkt de verdeling van het geboortegewicht van tweelingen en eenlingen geboren uit Zuidoost-Braziliaanse moeders van verschillende socio-economische achtergrond na aanpassing van deze gewichten door meervoudige regressieanalyse aan enkele biologische variabelen.

SUBJECTEN EN METHODEN

De geboortegewichten van 1.158 tweelingparen en 12.609 eenlingen, waarvan de geregistreerde gegevens de zwangerschapsduur in weken niet vermeldden, werden onderzocht. De gegevens werden verkregen van drie kraamklinieken in de staat São Paulo, Brazilië: Maternidade de Campinas (MC) in de stad Campinas, SP (631 tweelingparen en 1.112 eenlingen); Hospital Santa Catarina (HSC) in de stad São Paulo, SP (339 tweelingparen en 300 eenlingen) en Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha (VNC) in de stad São Paulo, SP (188 tweelingparen en 11.197 eenlingen). Het MC is het grootste verloskundig centrum in Campinas. Alle sociale segmenten van de bevolking worden aangetroffen onder de vrouwen die er worden geholpen (40% particuliere patiënten, 59% bijstandsprogramma en 1% behoeftigen). HSC daarentegen richt zich voornamelijk op particuliere patiënten, terwijl VNC een openbaar ziekenhuis is waar noch ziekenhuis noch medische zorg in rekening wordt gebracht, aangezien het hulp verleent aan de armste lagen van de bevolking. Het VNC is ook een referentiecentrum dat verloskundige zorg verleent aan arme zwangere vrouwen met een hoog risico. Doodgeboorten werden niet weggelaten, maar pasgeborenen van 500 g of minder werden niet meegerekend, omdat ze als abortus worden geclassificeerd (Belitzki et al., 1978).

Omdat het geboortegewicht een grote variantie heeft, werden verschillen tussen de drie ziekenhuizen beoordeeld met behulp van de Kruskal-Wallis test. De waarden van het geboortegewicht in grammen (afhankelijke variabele) werden omgezet in natuurlijke logaritmen, en gecorrigeerd door meervoudige stapsgewijze regressieanalyse voor zwangerschapsduur in weken, de kwadratische en kubische termen, geslacht, en type zwangerschap (tweeling of singleton), evenals hun interacties, met behulp van het SPSS®-pakket.

RESULTATEN EN DISCUSSIE

De resultaten van de Kruskal-Wallis test in Tabel I laten duidelijk zien dat noch de tweelingen noch de eenlingen geboren in de drie ziekenhuizen kunnen worden samengevoegd, aangezien zij verschillende populaties van geboortegewicht vertegenwoordigen. Zowel tweelingen als eenlingen waren gemiddeld het zwaarst in het HSC, gevolgd door MC, en VNC. Daarom werd voor elk ziekenhuis afzonderlijk een meervoudige regressieanalyse uitgevoerd. De natuurlijke logaritme van het geboortegewicht werd beschouwd als de afhankelijke variabele, terwijl de onafhankelijke variabelen zwangerschapsleeftijd, (zwangerschapsleeftijd)2, (zwangerschapsleeftijd)3, geslacht, zwangerschapsleeftijd ´ geslacht, (zwangerschapsleeftijd)2 ´ geslacht, (zwangerschapsleeftijd)3 ´ geslacht, type zwangerschap waren, zwangerschapsduur ´ type zwangerschap, (zwangerschapsduur)2 ´ type zwangerschap, (zwangerschapsduur)3 ´ type zwangerschap, geslacht ´ type zwangerschap, zwangerschapsduur ´ geslacht ´ type zwangerschap, (zwangerschapsduur)2 ´ geslacht ´ type zwangerschap, en (zwangerschapsduur)3 ´ geslacht ´ type zwangerschap.

Tabel I – Gemiddelde geboortegewichten en standaardafwijkingen in grammen van tweelingen en eenlingen geboren in drie Braziliaanse ziekenhuizen, en resultaten van de Kruskal-Wallis test.

HSC, Hospital Santa Catarina; MC, Maternidade de Campinas; VNC, Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha.

Tabel II toont de invloed van de geselecteerde onafhankelijke variabelen op het geboortegewicht. Voor pasgeborenen in het MC waren deze variabelen: zwangerschapsduur, (zwangerschapsduur)3, zwangerschapsduur ´type zwangerschap, en geslacht. Voor pasgeborenen in het HSC waren dit de zwangerschapsduur, (zwangerschapsduur)2, het geslacht en (zwangerschapsduur)3 ´type zwangerschap. Voor pasgeborenen in VNC waren de geselecteerde onafhankelijke variabelen zwangerschapsduur, (zwangerschapsduur)3, zwangerschapsduur ´geslacht, zwangerschapsduur ´type zwangerschap, (zwangerschapsduur)3 ´type zwangerschap. Figuur 1 toont de aangepaste curven die uit de analyses in tabel II zijn afgeleid.

Tabel II – Significante regressiecoëfficiënten verkregen door meervoudige stapsgewijze regressieanalyse van de logaritme van het geboortegewicht in gram(Y) op de zwangerschapsduur, de kwadratische en kubische termen, het geslacht, en het type zwangerschap, alsmede hun interacties.

Voor afkortingen zie tabel I.

De aangepaste curven illustreren dat de groei van de vrouwelijke foetus na ongeveer 28 weken zwangerschap iets maar consequent lager was dan die van de mannelijke foetus. Zij tonen ook duidelijk aan dat het groeipatroon van tweelingen foetussen vertraagd was in vergelijking met dat van eenlingen, onafhankelijk van het sociaal-economisch niveau van de geassisteerde inpatiënten. Bovendien laten deze curven zien dat het lichtere gemiddelde geboortegewicht van tweelingen niet alleen kan worden toegeschreven aan hun kortere gemiddelde zwangerschapsduur, aangezien deze variabele was opgenomen voor de aanpassing van alle curven in figuur 1.

De aangepaste curven die zijn afgeleid van de gegevens van het HSC, dat mensen met een hoog inkomen bijstaat, geven aan dat de foetale groeisnelheid van tweelingen en eenlingen vergelijkbaar was tot ongeveer 28 weken zwangerschap. Vanaf deze leeftijd begon de intra-uteriene groei van tweelingen trager te verlopen dan die van eenlingen en werd het verschil geleidelijk groter. De periode van ongedifferentieerde intra-uteriene groei die in de HSC-curven wordt waargenomen, komt overeen met die welke door McKeown en Record (1952), Naeye et al. (1966) en Williams et al. (1982) voor eerste-wereldpopulaties werden gerapporteerd. Luke et al. (1991) concludeerden echter, op basis van niet-gecorrigeerde gegevens van geboortegewichten verkregen in het John Hopkins Hospital, dat het verschil tussen de foetale groei van tweelingen en die van eenlingen later begint, bij 36 weken zwangerschap.

De gecorrigeerde curven die worden verkregen uit de gegevens van MC, waar de geassisteerde vrouwen gemiddeld een lager inkomen hebben in vergelijking met die van HSC, zijn vergelijkbaar met de curven van HSC. Niettemin wordt in MC een tragere groei van de tweeling foetus kort na 22 weken zwangerschap waargenomen in de curven die MC vertegenwoordigen. Dit verschil is duidelijker in de aangepaste curven die zijn verkregen uit de gegevens van het openbare ziekenhuis VNC, dat alleen zorg verleent aan arme vrouwen en een referentieziekenhuis is voor hoog-risico zwangerschappen. Dit patroon kan een aanwijzing zijn dat de groei van tweelingen foetussen eerder wordt vertraagd wanneer zij worden verwekt door ondervoede zwangere vrouwen. Echter, rekening houdend met het feit dat baby’s geboren uit moeders met chronische hypertensie kleiner en lichter zijn dan die geboren uit normale moeders, en gezien het feit dat de meest voorkomende oorzaak voor hoog-risico overdrachten naar VNC chronische hypertensie is, kan men de mogelijkheid niet uitsluiten dat de vroegtijdige vertraging van intra-uteriene groei van de tweelingen geboren in dit ziekenhuis overdreven kan zijn door een overmaat van deze hoog-risico moeders.

ACKNOWLEDGMENTS

Dit werk werd ondersteund door CNPq. Publicatie ondersteund door FAPESP.

RESUMO

De distributies van pasgeboren gewichten van tweeling- en eenlinggeboorten in drie kraamklinieken in zuidoost Brazilië werden vergeleken, na correctie van deze gewichten voor zwangerschapsduur, hun kwadratische en kubische termen, geslacht en type van zwangerschap en de interacties van deze variabelen. Het groeipatroon van de foetus van tweelingen in vergelijking met dat van pasgeborenen van één geboorte is vertraagd, ongeacht het sociaal-economisch niveau van de onderzochte populatie, maar de zwangerschapsduur waarop deze vertraging begint, lijkt gecorreleerd te zijn met het economisch niveau van de moeders. In alle gevallen bleek de groei van vrouwelijke foetussen na 28 weken zwangerschap iets maar consequent lager te zijn dan die van mannelijke foetussen.

Alfieri, A., Gatti, I. en Alfieri, A.C. (1987). Groei in gewicht en lengte bij tweelingen en kinderen geboren in het laatste decennium. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 209-211.

Belitzki, R., Fescina, R.E. en Ucieda, F. (1978). Definities en terminologie voor de perinatale periode. Aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie en F.I.G.O. modificaties. Wetenschappelijke publicatie CLAP, nr. 757: 136-147.

Bleker, O.P., Oosting, J. en Hemrika, D.J. (1988). Over de oorzaak van de groeiachterstand van de foetus bij meerlingzwangerschappen. Acta Genet. Med. Gemellol. 37: 41-46.

Bonnelykke, B., Sogaard, J. en Nielsen, J. (1987). Seizoensgebondenheid in het geboortecijfer van tweelingen, Denemarken, 1936-1984. J. Epidemiol. Comm. Health 41: 338-343.

Buckler, J.M.H. and Buckler, J.B. (1987). Growth characteristics in twins and higher order multiple births. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 197-208.

Chandra, R.K. (1975). Foetale ondervoeding en postnatale immunocompetentie. Am. J. Dis. Child. 129: 450-454.

Erhardt, C.L., Joshi, G.B., Nelson, F.G., Kroll, B.H. and Weiner, L. (1964). Influence of weight and gestational age on perinatal and neonatal mortality by ethnic group. Am. J. Public. Health. 54: 1841-1855.

Fitzhardinge, P.M. and Steven, E.M. (1972). De klein-voor-datum zuigeling. II – Neurologische en intellectuele gevolgen. Kindergeneeskunde 50: 50-57.

Gedda, L., Brenci, G. and Gatti, I. (1981). Laag geboortegewicht bij tweelingen versus eenlingen: afzonderlijke entiteiten en verschillende implicaties voor de groei en overleving van kinderen. Acta Genet. Med. Gemellol. 30: 1-8.

Harper, P.A. and Wiener, G. (1965). Sequelae of low birth weight. Ann. Rev. Med. 16: 405-420.

Keith, L. (1994). Mortality and morbidity among twins: recent observations from the United States. Acta Genet. Med. Gemellol. 43: 25-31.

Laski, R.E., Lechtig, A., Delgado, H., Klein, R.E., Engle, P., Yarbrough, C. and Martorell, R. (1975). Geboortegewicht en psychomotorische prestaties op het platteland van Guatemala. Am. J. Dis. Child. 129: 566-570.

Leroy, B., Lefort, F., Neveu, P., Risse, R.J., Trévise, P. and Jeny, R. (1982). Intra-uteriene groeidiagrammen voor tweeling foetussen. Acta Genet. Med. Gemellol. 31: 199-206.

Luke, B. (1996). Reducing fetal deaths in multiple births: optimal birth weight and gestational ages for infants of twin and triple births. Acta Genet. Med. Gemellol. 45: 333-348.

Luke, B., Witter, F.R., Abbey, H., Feng, T., Namnoum, A.B., Paige, D.M. and Johnson, T.R.B. (1991). Gestationele leeftijd-specifieke geboortegewichten van tweelingen versus eenlingen. Acta Genet. Med. Gemellol. 40: 69-76.

McKeown, T. and Record, R.G. (1952). Observations on fetal growth in multiple pregnancy in man. J. Endocrinol. 5: 387-401.

Naeye, R.L., Benirschke, K., Hagstrom, J.W.C. and Marcus, C.C. (1966). Intra-uterine growth of twins as estimated from live-born birth-weight data. Pediatrics 37: 409-416.

Powers, W.F. (1973). Tweelingzwangerschap, complicaties en behandeling. Obstet. Gynecol. 42: 795-808.

Watson, P. and Campbell, D.M. (1986). Vroeggeboorten bij tweelingzwangerschappen in Oxford. Acta Genet. Med. Gemellol. 35: 193-199.

Williams, R.L., Creasy R.K., Cunningham, G.C., Hawes, W.E., Norris, F.D. and Tashiro, M. (1982). Foetale groei en perinatale levensvatbaarheid in Californië. Obstet. Gynecol. 59: 624-632.