Fluoresceïne-oplossing
Natriumfluoresceïne, een oranjerode kristallijne koolwaterstof (C20H12O5Na), heeft een laag molecuulgewicht (376.27 Da) en diffundeert gemakkelijk door de meeste lichaamsvloeistoffen en door de choriocapillaris, maar diffundeert niet door het retinale vasculaire endotheel of het pigmentepitheel.
Oplossingen met 500 mg fluoresceïne zijn verkrijgbaar in flacons met 10 ml 5% fluoresceïne of 5 ml 10% fluoresceïne. Er is ook 3 ml fluoresceïneoplossing van 25% (750 mg) verkrijgbaar. Hoe groter het volume, hoe langer de injectietijd zal zijn; hoe kleiner het volume, hoe groter de kans dat een aanzienlijk percentage fluoresceïne achterblijft in de veneuze dode ruimte tussen de arm en het hart (zie Injecteren van de fluoresceïne, hieronder). Daarom geven wij de voorkeur aan 5 mL 10% oplossing (500 mg fluoresceïne).
Fluoresceïne wordt binnen 24 uur door de lever en de nieren geëlimineerd, hoewel er tot een week na de injectie sporen in het lichaam kunnen worden aangetroffen. De retentie kan toenemen bij een verminderde nierfunctie. De huid heeft enkele uren na de injectie een gelige tint, en de urine heeft het grootste deel van de eerste dag na de injectie een karakteristieke geeloranje kleur.
Verschillende bijwerkingen en complicaties kunnen optreden bij fluoresceïne-injectie (kader 1.2).11-15
Een ernstige complicatie van de injectie is extravasatie van de fluoresceïne onder de huid. Dit kan uiterst pijnlijk zijn en kan leiden tot een aantal ongemakkelijke symptomen. Necrose en afschilfering van de huid kunnen optreden, hoewel dit uiterst zeldzaam is. Oppervlakkige flebitis is ook waargenomen. Bij enkele patiënten is na een fluoresceïne-extravasatie een subcutaan granuloom ontstaan. In elk van deze gevallen was het granuloom echter klein, cosmetisch onzichtbaar en pijnloos. Toxische neuritis veroorzaakt door infiltratie van extravasatie van fluoresceïne langs een zenuw in de antecubitale zone kan tot enkele uren lang aanzienlijke pijn veroorzaken. Het aanbrengen van een ijskompres op de plaats van de extravasatie kan de pijn helpen verlichten. Bij extreem pijnlijke reacties is een injectie met een lokaal verdovingsmiddel op de extravasatieplaats doeltreffend, maar zelden noodzakelijk.
In geval van extravasatie moet de arts beslissen of hij de angiografie al dan niet zal voortzetten. Extravasatie kan onmiddellijk optreden, waardoor de serumconcentratie van fluoresceïne onvoldoende zal zijn voor angiografie. In dat geval is het meestal het beste om de naald in een andere ader te steken en opnieuw een volledige dosis fluoresceïne in te spuiten, waarbij het proces opnieuw van voren af aan begint. Soms is aan het einde van de injectie slechts een kleine hoeveelheid fluoresceïne geëxtravaseerd. In dat geval kan de fotografie worden voortgezet zonder te stoppen of opnieuw te injecteren.
Een veel voorkomende oorzaak van extravasatie is het gebruik van een grote, lange naald die rechtstreeks aan een spuit is bevestigd. Het is moeilijk om de spuit in het donker vast te houden. Om deze en andere redenen die we eerder hebben besproken, is een hoofdhuid-veneuze naald die via een flexibele buis aan een spuit is bevestigd, de beste keuze voor deze procedure. Ook kan het eigen bloed van de patiënt worden teruggezogen in de slang van de hoofdhuid-veneuze naald, waarbij het bloed helemaal tot aan maar niet in de injectiespuit loopt. Wanneer het tijd is om te injecteren, kan de persoon die de injectie geeft, naar de punt van de naald kijken om zich ervan te vergewissen dat er geen extravasatie heeft plaatsgevonden. Als dit wel het geval is, is het eigen bloed van de patiënt geëxtravaseerd en bestaat er weinig kans op complicaties als de injectie op dit punt wordt gestopt zodat er geen fluoresceïne wordt geïnjecteerd.
Het is altijd belangrijk om bij het begin van de injectie op extravasatie te letten zodat, mocht dit zich voordoen, het proces kan worden stopgezet; er zal dus slechts een minimale hoeveelheid fluoresceïne zijn geïnjecteerd en geëxtravaseerd. De hoeveelheid geëxtravaseerde fluoresceïne kan tot een minimum worden beperkt door trage injectie en voortdurende observatie van de naald met een handlampje of als de injectie wordt gegeven voordat de lichten in de kamer worden gedoofd.
Nausea is de meest frequente bijwerking van fluoresceïne-injectie, die bij ongeveer 5% van de patiënten optreedt. De kans op misselijkheid is het grootst bij patiënten jonger dan 50 jaar of wanneer fluoresceïne snel wordt ingespoten. Wanneer misselijkheid optreedt, begint dit gewoonlijk ongeveer 30 seconden na de injectie, duurt het 2-3 minuten, en verdwijnt het langzaam.
Braken komt zelden voor, bij slechts 0,3-0,4% van de patiënten.11,13 Wanneer het optreedt, begint het gewoonlijk 40-50 seconden na de injectie. Tegen die tijd zijn de meeste foto’s van het angiogram al genomen. Een bakje en tissues moeten beschikbaar zijn voor het geval dat braken optreedt. Wanneer patiënten misselijkheid of braken ervaren, moeten zij gerustgesteld worden dat het onaangename en oncomfortabele gevoel snel zal verdwijnen. Er kunnen foto’s worden genomen nadat het braken voorbij is. Een langzamere, geleidelijkere injectie kan helpen om braken te voorkomen.
Patiënten die eerder misselijkheid of braken door fluoresceïne-injectie hebben ervaren, kunnen ongeveer 1 uur voor de injectie een orale dosis van 25-50 mg promethazinehydrochloride (Phenergan) via de mond toegediend krijgen. Promethazine blijkt nuttig te zijn om misselijkheid of braken te voorkomen of de ernst ervan te verminderen. Wij hebben onlangs ontdekt dat wij het optreden van misselijkheid ook kunnen verminderen door de flacon fluoresceïne op lichaamstemperatuur te brengen en deze via een naald met een Millipore-filter in de spuit op te zuigen. Beperking van voedsel en water gedurende 4 uur vóór de fluoresceïne-injectie kan de incidentie van braken verminderen; een lege maag kan braken voorkomen maar heeft geen invloed op de misselijkheid. Als de patiënt ondanks al deze maatregelen nog steeds de neiging heeft om te braken, kan een kleinere hoeveelheid fluoresceïne worden gegeven en langzamer worden ingespoten als de fotografische resultaten niet in gevaar komen.
Vasovagale aanvallen komen veel minder vaak voor tijdens fluoresceïne-angiografie dan misselijkheid en worden waarschijnlijk meer veroorzaakt door angst bij de patiënt dan door de eigenlijke injectie van fluoresceïne. Wij hebben vasovagale aanvallen gezien zelfs wanneer de patiënt de naald ziet of onmiddellijk nadat de huid door de naald is gepenetreerd maar voordat de injectie is begonnen. Soms veroorzaakt een vasovagale reactie dat de patiënt flauwvalt, maar binnen een paar minuten is hij weer bij bewustzijn. Als de eerste symptomen van een vasovagale aanval worden waargenomen, wordt de reactie meestal ongedaan gemaakt met reukzout. De fotograaf moet alert zijn op tekenen van flauwvallen, omdat de patiënt gewond kan raken als hij of zij valt.
Shock en syncope (ernstiger vasovagale reactie) bestaan uit bradycardie, hypotensie, verminderde cardiovasculaire perfusie, zweten, en het gevoel koud te zijn. Als de fotograaf en de injecterende persoon zien dat de patiënt een “shocky” of licht gevoel in het hoofd krijgt, moet de patiënt de gelegenheid krijgen voorover te buigen of te gaan liggen met de voeten omhoog. De bloeddruk en de polsslag van de patiënt moeten zorgvuldig worden gecontroleerd. Het is belangrijk om dit te onderscheiden van anafylaxie, waarbij hypotensie, tachycardie, bronchospasme, netelroos en jeuk optreden.
Netelroos en jeuk zijn de meest voorkomende allergische reacties, die 2-15 minuten na fluoresceïne-injectie optreden. Hoewel netelroos gewoonlijk binnen een paar uur verdwijnt, kan een antihistaminicum, zoals difenhydraminehydrochloride (Benadryl), intraveneus worden toegediend voor een onmiddellijke reactie. Bronchospasme en zelfs anafylaxie zijn andere reacties die zijn gemeld, maar deze zijn uiterst zeldzaam. Epinefrine, systemische steroïden, aminofylline en middelen om druk uit te oefenen moeten beschikbaar zijn om bronchospasme of andere allergische of anafylactische reacties te behandelen. Andere apparatuur die direct beschikbaar moet zijn in geval van een ernstige vasovagale of anafylactische reactie omvat zuurstof, een sfygmomanometer, een stethoscoop, en een apparaat om een luchtweg te maken. De vakbekwame fotograaf observeert elke patiënt zorgvuldig en is alert op eventuele krassen, piepende ademhaling of ademhalingsmoeilijkheden die de patiënt na de injectie kan hebben.
Er zijn enkele gepubliceerde en ongepubliceerde meldingen van overlijden na intraveneuze fluoresceïne-injectie. Het mechanisme kan een ernstige allergische reactie zijn of een hypotensieve episode geïnduceerd door een vasovagale reactie bij een patiënt met reeds bestaande hart- of cerebrale vasculaire aandoeningen. De doodsoorzaak kan in beide gevallen toeval zijn geweest. Acuut longoedeem na fluoresceïne-injectie is ook gemeld.
Er zijn geen contra-indicaties bekend voor fluoresceïne-injecties bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartaandoeningen, hartritmestoornissen of hartpacemakers. Hoewel er geen melding is gemaakt van foetale complicaties als gevolg van fluoresceïne-injecties tijdens de zwangerschap, wordt angiografie tegenwoordig vermeden bij zwangere vrouwen, met name in het eerste trimester.