Effecten van Interscalene Zenuwblok voor Postoperatieve Pijnbestrijding bij Patiënten na Schouderchirurgie

Abstract

Objectieven. Schouderchirurgie kan leiden tot ernstige postoperatieve pijn en bewegingsbeperkingen. Er is aangetoond dat regionale zenuwblokkade een effectieve behandeling is voor postoperatieve schouderpijn. Het doel van deze studie was het onderzoeken van het postoperatieve analgetische effect van intraveneuze patiënt-gecontroleerde analgesie (PCA) in combinatie met interscalene zenuwblokkade in vergelijking met PCA alleen na een schouderoperatie. Methoden. In deze studie werden 103 patiënten geïncludeerd die PCA gecombineerd met interscalene zenuwblokkade (PCAIB) kregen en 48 patiënten die alleen PCA kregen na een schouderoperatie. De karakteristieken van de patiënten, preoperatieve schouder score en range of motion, chirurgische en anesthetische conditie naast de visual analog scale (VAS) pijnscore, postoperatief PCA gebruik, en bijwerkingen werden geëvalueerd. Resultaten. De resultaten toonden aan dat PCA gecombineerd met interscalene zenuwblokkade (PCAIB) groep minder hoeveelheid analgetica nodig had dan PCA alleen groep in 24 uur ( mL versus mL, ) en 48 uur ( mL versus mL, ) postoperatief. De incidentie van duizeligheid in de PCAIB groep was significant lager dan in de PCA groep (resp., 1,9% en 14,6%, ). VAS, misselijkheid en braken waren minder in de groep PCAIB, maar in afwezigheid van een significant statistisch verband. Conclusie. Interscalene zenuwblok is postoperatief effectief in het verminderen van de vraag naar PCA analgetica en het verminderen van opioïden-geïnduceerde bijwerkingen na schouderchirurgie.

1. Inleiding

Als de schouder is de complexe, mobiele, en inherent instabiele gewricht in het lichaam, kan het gemakkelijk gewond raken. Schouderpijn is verantwoordelijk voor ongeveer 16 tot 20% van alle musculoskeletale klachten , met een jaarlijkse incidentie van 1% nieuwe episodes in de algemene bevolking . Als de pijn niet adequaat wordt behandeld, kan het resulteren in de sensitisatie van het perifere en centrale zenuwstelsel en leiden tot de ontwikkeling van chronische pijn .

Erge postoperatieve pijn gaat vaak gepaard met grote schouderoperaties . Daarom, zonder grote dosis opioïden, zou de pijn moeilijk te controleren kunnen zijn . Opioïden kunnen veel nadelige gevolgen hebben, zoals misselijkheid, braken, duizeligheid, lichamelijke afhankelijkheid, en onverwachte sedatie .

Een interscalene zenuwblok biedt niet alleen een uitstekende spierontspanning, maar ook een goed erkende en efficiënte techniek voor pijnbestrijding . In dit artikel wordt verondersteld dat de postoperatieve pijnbestrijding door het aanvullen van intraveneuze patiënt-gecontroleerde analgesie (PCA) met interscalene zenuwblok kan zorgen voor een betere pijnbeheersing en de totale hoeveelheid analgetica verbruik kan verminderen in vergelijking met continue PCA infusie alleen.

2. Materiaal en Methoden

2.1. Gegevensbronnen en studiepopulatie

Wij verkregen gegevens uit de database van de pijnservice van het Chang Gung Memorial Hospital die demografische gegevens van patiënten, ziektediagnose, chirurgische procedures, medicatie en medische uitgaven bevatte. De studie werd goedgekeurd door de ethische toetsingscommissie van het Chang Gung Memorial Hospital in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki van 2008.

Van januari 2007 tot december 2013 kregen 151 patiënten PCA na electieve schouderoperaties. De demografische gegevens van de patiënten, zoals leeftijd en gewicht, en de preoperatieve medische voorgeschiedenis, waaronder hypertensie, aritmie, astma, hepatitis, maagzweer, niersyndroom, diabetes mellitus, hersenembolie, myocardinfarct en sigarettenrookstatus, werden uit de database verzameld. Preoperatieve schouder conditie, waaronder University of California in Los Angeles (UCLA) preoperatieve schouder score, bereik van de beweging in voorwaartse elevatie, en externe rotatie, alsmede intraoperatieve chirurgische en anesthesie tijd werd ook geregistreerd.

2.2. Procedure van anesthesie en postoperatieve analgesie Procedure

Alle 151 patiënten kregen algemene anesthesie. Na het bereiken van de postanesthetische zorgafdeling (PACU), werd eerst 1 mcg/kg fentanyl intraveneus ingespoten, waarna een laaddosis werd toegediend. De inhoud van de PCA-zak bestond uit 1000 mcg fentanyl en 300 mg ketorolac met normale zoutoplossing tot een volume van 330 ml in totaal. Het PCA programma werd ingesteld als een laaddosis van 2 mL, een infusiesnelheid van 2 mL/uur, een doorbraakbolus van 3 mL, en een lock-out tijd van 5 minuten. Alle patiënten kregen 8 mg ondansetron als preventieve anti-emetica.

Het interscalene blok werd uitgevoerd door de patiënten op de rug te leggen, met het hoofd lichtjes geheven en weggedraaid van de te blokkeren zijde. De patiënten kregen een lichte sedatie met 0,05 mg/kg midazolam in een poging om verbaal contact te behouden. Passende aseptische voorzorgsmaatregelen werden genomen. Een lineaire ultrageluidsonde (frequentie 10-15 MHz) werd gebruikt met een diepte-instelling van 2-4 cm. De sonde werd aanvankelijk in de buurt van de middellijn van het sleutelbeen ter hoogte van het kraakbeen geplaatst en lateraal gescand om de halsslagader en de interne halsader onder de musculus sternocleidomastoideus te identificeren. Door de sonde lateraal te bewegen, werd de voorste scalenusspier gezien onder de laterale rand van het sternocleidomastoideus. Een groef met daarin de hypoechoïsche zenuwstructuren kon meestal worden geïdentificeerd. 20 ml 0,25% levobupivacaïne werd gebruikt voor zenuwparesthesieblokkade.

De intensiteit van de pijn werd beoordeeld met behulp van een visuele analoge schaal (VAS) op basis van een totaalscore tussen 0 en 10 (0 = geen pijn en 10 = ergste pijn). Patiënten werden ontslagen uit de PACU wanneer ze voldeden aan de ontslagcriteria: Steward Score was groter dan 4 en VAS voor pijn was kleiner dan 4.

2.3. Uitkomstmaten

Het primaire resultaat was de totale hoeveelheid intraveneuze PCA-analgetica die werd gebruikt. Secundaire uitkomsten waren postoperatieve VAS en bijwerkingen.

2.4. Statistische analyse

De gegevens werden verzameld en uitgedrukt in aantal, percentage, en gemiddelde ± standaarddeviatie. Het statistische resultaat van de pijnscores werd uitgedrukt als mediaan met interkwartiel bereik. Normaal verdeelde gegevens werden vergeleken tussen groepen met behulp van de ongepaarde Student’s -test, en continue variabelen met een niet-Gaussiaanse verdeling werden gepresenteerd als mediaan met interkwartiel bereik en vergeleken tussen groepen met behulp van de Mann-Whitney test. Groepsverschillen met nominale variabelen werden geanalyseerd met Chi-kwadraat of Fisher’s exact tests voor verhoudingen. Een waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Alle statistische gegevens werden geanalyseerd met de SPSS statistische software versie 19.0 voor Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

3. Resultaten

3.1. Studiecohort

Het totale cohort bestond uit 151 chirurgische patiënten die PCA kregen na het ondergaan van een schouderoperatie. De in aanmerking komende proefpersonen waren 103 chirurgische patiënten met een enkel bolus interscalene blok met PCA (groep PCAIB) en 48 chirurgische patiënten die alleen intraveneuze PCA kregen (groep PCA). Er werd geen significant verschil in patiëntkenmerken en preoperatieve comorbiditeit tussen de groepen waargenomen. Bovendien vertoonde de preoperatieve schouderconditie, waaronder UCLA preoperatieve schouder score, bereik van beweging, chirurgische tijd, en anesthesie tijd perioperatief ook geen statistisch significante verschillen (tabellen 1 en 2).

3.2. Uitkomsten en schatting

Chirurgische patiënten in groep PCAIB hadden minder volume analgetica nodig dan groep PCA, niet alleen in de eerste 24 uur postoperatief ( mL versus mL, ) maar ook in de 48 uur postoperatief ( mL versus mL, ) (Tabel 3). De VAS registratie gedurende de follow-up periode werd geïllustreerd in Tabel 4. De gemiddelde of slechtste VAS verschilde niet significant tussen de twee groepen.

Er was een significant verschil in de incidentie van duizeligheid tussen de twee groepen. De incidentie van duizeligheid in groep PCAIB was lager dan in groep PCA (resp. 1,9% en 14,6%, ). De incidentie van misselijkheid in groep PCAIB en groep PCA toonde 2,9% en 10,4%, respectievelijk, met , en de incidentie van braken toonde 1,9% en 6,3%, respectievelijk, met .

4. Discussie

Een aantal studies heeft de ernst van de postoperatieve pijn beoordeeld door regionaal blok te vergelijken met algehele anesthesie . Eerdere studies werden uitgevoerd met behulp van verschillende soorten regionale blokken of op verschillende tijdstippen in relatie tot de operaties . In deze studie evalueerden wij patiënten die postoperatief op de PACU een interscalene zenuwblokkade kregen in combinatie met intraveneuze PCA voor postoperatieve pijnbestrijding. Perifere zenuwblokkades kunnen worden bereikt met behulp van echografie of neurostimulatie. Wij kozen voor echogeleide techniek omdat postoperatieve neurologische symptomen niet ongewoon waren na interscalene blokkade. Dergelijke complicaties kunnen worden vermeden door het uitvoeren van zenuwblokkades onder echogeleide.

Met interscalene zenuwblokkade, werd lagere incidentie van bijwerkingen zoals misselijkheid en braken, pruritus, slaapstoornissen, en constipatie voor schouderchirurgie waargenomen. De incidentie van misselijkheid en braken was lager in de groep PCAIB in onze studie, hoewel er geen significant verschil was tussen de twee groepen. Eén reden zou kunnen zijn dat een preëmptief anti-emeticum, ondansetron, werd gebruikt. Bovendien bestond het regime van PCA uit fentanyl en ketorolac, wat minder misselijkheid en braken zou kunnen veroorzaken.

Er werden geen ernstige complicaties na interscalene zenuwblokkade gevonden in onze studie. Het is echter belangrijk op te merken dat enkele ernstige complicaties na interscalene zenuwblokkade zijn gerapporteerd. Ward meldde een incidentie van 3% van symptomatische pneumothorax na interscalene zenuwblokkade. Een andere zeldzame maar ernstige complicatie na interscalene zenuwblokkade, persisterende frenische palsie, kan potentieel levensbedreigend zijn, vooral bij patiënten met eerdere longfunctiebeperking .

Er zijn enkele beperkingen in onze studie. Ten eerste is dit een retrospectieve, niet-gerandomiseerde studie, die inherente biases introduceert die alle retrospectieve studies gemeen hebben. Het aantal patiënten tussen twee groepen kon niet gelijkelijk worden toegewezen aan twee groepen bij het extraheren van gegevens uit de Chang Gung Memorial Hospital Pijn Service database. Ten tweede werd er een selectiebias geïntroduceerd omdat patiënten een bepaalde postoperatieve pijnbehandeling kunnen verkiezen boven de andere. Ondanks deze beperkingen, zou onze studie inzicht kunnen verschaffen in interscalene zenuwblok bij postoperatieve pijnbestrijding voor schouderchirurgie.

5. Conclusie

In conclusie, interscalene zenuwblok kon postoperatieve PCA narcoticabehoefte aanzienlijk verminderen en opioïden-geïnduceerde bijwerkingen (tabel 5) na schouderchirurgie verminderen. Interscalene zenuwblokkade zou kunnen zorgen voor een ideale pijnbestrijding na een schouderoperatie. Sommige zeldzame maar belangrijke complicaties van interscalene zenuwblokkade moeten echter nog steeds in gedachten worden gehouden.

Belangenconflict

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.