Een geval van perifere neuropathie ten gevolge van hypothyreoïdie verkeerd gediagnosticeerd als lumbale radiculopathie: A case report Singh RB, Sarkar A, Rizvi MM, Rasheed MA – Indian J Pain

CASE REPORT

Year : 2015 | Volume : 29 | Issue : 3 | Page : 181-184

Een geval van perifere neuropathie ten gevolge van hypothyreoïdie verkeerd gediagnosticeerd als lumbale radiculopathie: A case report
Raj Bahadur Singh, Arindam Sarkar, Mohd Meesam Rizvi, Mohmmad A Rasheed
Department of Anaesthesiology, Critical Care and Pain Medicine, Era’s Lucknow Medical College and Hospital, Lucknow, Uttar Pradesh, India

Correspondentieadres:
Dr. Raj Bahadur Singh
Departement Anesthesiologie, Kritieke Zorg en Pijngeneeskunde, Era’s Lucknow Medical College and Hospital, Lucknow, Uttar Pradesh
India

Bron van ondersteuning: Geen, Belangenverstrengeling: Geen

Check

DOI: 10.4103/0970-5333.165847

Perifere neuropathie is een groep aandoeningen waarbij het perifere zenuwstelsel beschadigd raakt door aandoeningen zoals diabetes, gordelroos, vitaminetekort, verworven immuundeficiëntiesyndroom (AIDS), ruggenmergaandoening, vergiftiging door zware metalen, alchohol, enz. Patiënten met perifere neuropathie vertonen gewoonlijk symptomen zoals gevoelloosheid, tintelingen, paresthesie en zwakte van de betrokken ledemaat. Hier hebben wij een geval besproken van een 34-jarige man die tintelingen en gevoelloosheid van het rechterbeen en de rechtervoet had. Aanvankelijk werd hij behandeld als een geval van lumbale radiculopathie, maar na verloop van tijd werd hij behandeld met oxcarbazepine en pregabaline, waarop hij goed reageerde.

Keywords: Hypothyreoïdie, zenuwwortelblokkade, perifere neuropathie, prolapsed intervertebral disc (PIVD), Pregabaline, gevoelloosheid, radiculopathie, tintelingen

Hoe dit artikel aan te halen:
Singh RB, Sarkar A, Rizvi MM, Rasheed MA. Een geval van perifere neuropathie als gevolg van hypothyreoïdie verkeerd gediagnosticeerd als lumbale radiculopathie: A case report. Indian J Pain 2015;29:181-4

Hoe deze URL te citeren:
Singh RB, Sarkar A, Rizvi MM, Rasheed MA. Een geval van perifere neuropathie als gevolg van hypothyreoïdie verkeerd gediagnosticeerd als lumbale radiculopathie: A case report. Indian J Pain 2015 ;29:181-4. Available from: https://www.indianjpain.org/text.asp?2015/29/3/181/165847

Inleiding

Zowel perifere neuropathieën als radiculopathieën hebben een aantal overeenkomsten in hun presentaties. Beide uiten zich als tintelingen, gevoelloosheid en paresthesie in het gebied van hun distributie. Meestal zijn deze symptomen zeer hinderlijk, wat leidt tot psychologische ontregeling van de patiënt en zo zijn dagelijkse routine-activiteiten belemmert.

Perifere neuropathie heeft een verscheidenheid aan systemische, metabole en toxische oorzaken. De meest voorkomende behandelbare oorzaken zijn diabetes mellitus, hypothyreoïdie en voedingstekorten. De diagnose vereist dus een zorgvuldige klinische beoordeling, oordeelkundig laboratoriumonderzoek, en elektrodiagnostisch onderzoek of een zenuwbiopsie. Perifere neuropathie kan verschillende soorten zenuwen betreffen, waaronder motorische, sensorische en autonome zenuwen. Perifere neuropathie kan ook worden ingedeeld naar de grootte van de betrokken zenuwvezels, groot of klein.
Radiculopathie wordt veroorzaakt door beknelling of irritatie van een zenuwwortel bij het verlaten van de wervelkolom. Symptomen van radiculopathie zijn pijn, gevoelloosheid, tintelingen of zwakte in de armen of benen. De meeste patiënten met radiculopathie reageren goed op conservatieve behandeling, waaronder medicijnen, fysiotherapie of chiropractische behandeling.

Case Report

Een 34-jarige mannelijke patiënt werd vanuit de polikliniek neurochirurgie (OPD) doorverwezen naar onze pijnpolikliniek met klacht van een branderig en tintelend gevoel over het rechterbeen en rechtervoet voor epidurale steroïden. Hij was 3 maanden onder behandeling van de afdeling neurochirurgie, met de diagnose L4-L5 discus uitstulping. Hij kreeg oraal gabapentine 300 mg en nortriptyline, deflazacort 6 mg, en methylcobalamine capsule eenmaal daags. Zijn magnetische resonantie beeldvorming (MRI) toonde aan dat hij een milde L4-L5 prolapsed intervertebral disc (PIVD) had, meer aan de linkerkant. Er was geen voorgeschiedenis van diabetes mellitus, hypertensie, en andere comorbide aandoeningen. Hij had geen blaas- en darmklachten en . Bij lichamelijk onderzoek, was de straight leg raise (SLR) test negatief, de diepe peesreflexen waren intact, en de Flexion, ABduction, and External Rotation (FABER)’s test was negatief. Dus, op basis van de lichamelijke voorgeschiedenis en het onderzoek bestempelden we de casus als rechts-lumbale radiculopathie als gevolg van PIVD. De patiënt kreeg een proef van tablet Myospaz (chlorzoxazone, paracetamol) tweemaal daags in aanvulling op de bovenstaande medicatie voor 1 week en daarom planden we het L4-L5 zenuwwortelblok, samen met epidurale injectie na 1 week toen de symptomen niet verlicht werden. Na 1 week meldde de patiënt zich met dezelfde klacht en dus gaven we hem L4-L5 zenuwwortelblok met injectie Depo-Medrol 40 mg gemengd in injectie bupivacaïne 2 mL 0,25% en epiduraal blok met Depo-Medrol 40 mg gemengd in injectie bupivacaïne 10 mL oplossing van 0,25%. Na de injectie waren de symptomen van de patiënt met 75% verlicht.

Figuur 1: MRI van de wervelkolom (axiale weergave) Klik hier om te bekijken

Figuur 2: MRI van de wervelkolom (sagitale aanzicht of zijaanzicht) Klik hier om te bekijken

De patiënt werd ontslagen uit de post-anesthesie care unit (PACU) na 4 uur na controle van de kracht van zijn ledematen. Hij kreeg het advies om gedurende 7 dagen eenmaal daags tablet Pregabaline 75 mg, eenmaal daags tablet Tryptomer 10 mg en een combinatie van paracetamol en tramadol in te nemen gedurende 1 week, en na 1 week opnieuw voor follow-up. De patiënt werd na 1 week opnieuw onderzocht en hij klaagde dat het symptoom na 2 dagen van blokkade opnieuw was verschenen en dat hij momenteel hetzelfde symptoom heeft als voorheen. We vroegen hem met deze medicatie door te gaan en na 1 week voor follow-up te komen. Opnieuw had de patiënt geen verlichting en het was toen dat we dachten hem opnieuw te onderzoeken. We vroegen om een zenuwgeleidingsonderzoek (NCV) van de onderste ledematen en kleurendoppler om veno-occlusieve ziekte uit te sluiten. NCV studie en Color Doppler waren beide normaal. De patiënt was erg verontrust door zijn symptomen. We namen opnieuw de geschiedenis op en bekeken zijn vorige behandeling. We vroegen naar zijn schildklierprofiel en ontdekten dat de schildklierfunctietest (TSH) 25,48 was. We verwezen hem naar de medische OPD voor de behandeling van hypothyreoïdie. Zij adviseerden een tablet Eltroxin 125 mg per dag. Dus, werd hij opnieuw gediagnosticeerd als een geval van perifere neuropathie als gevolg van hypothyreoïdie. Hij kreeg een tablet oxcarbazepine 300 mg per dag in twee verdeelde doses voorgeschreven, samen met een tablet Tryptomer 10 mg eenmaal per dag (OD) gedurende 1 maand. De patiënt voelde zich beter na 1 maand en dezelfde medicatie werd voortgezet voor nog eens 2 maanden. De leverfunctietest (LFT) en het TSH van de patiënt werden gecontroleerd. Na 3 maanden van continue medicatie, reageerde de patiënt goed met minimale restverschijnselen. Daarna werden oxycarbemazepine en Tryptomer geleidelijk afgebouwd over een periode van 1 maand. Na een periode van 6 maanden werd de patiënt opnieuw onderzocht en hij was volledig opgelucht aangezien zijn schildklierprofiel ook binnen het normale bereik lag. De patiënt was gelukkig en tevreden. Hieruit blijkt dat men bij de behandeling van tintelingen en paresthesieën in de ledematen ook andere mogelijkheden moet overwegen, zoals de endocriene klieren, en niet alleen moet afgaan op de MRI-bevinding. We moeten dus altijd onthouden dat ons doel is de patiënt te behandelen en niet alleen af te gaan op de MRI-bevinding.

Discussie

Correcte diagnose van de oorzaak van perifere neuropathie is van cruciaal belang voor de behandeling van de patiënt. In dit geval misten zowel wij als de neurochirurg aanvankelijk de diagnose, maar toen we de patiënt in zijn geheel opwerkten, kwamen we tot de juiste diagnose. De meest voorkomende oorzaak van perifere neuropathie is diabetes. Daarom vragen we bij de anamnese meestal alleen naar de voorgeschiedenis van diabetes en vergeten te vragen naar andere oorzaken zoals hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie.
Perifere zenuw disfunctie is een goed gedocumenteerd kenmerk van klinische hypothyreoïdie. Slechts een paar studies hebben de functionele veranderingen in het centrale en perifere zenuwstelsel geëvalueerd bij personen met subklinische hypothyreoïdie en de verkregen resultaten zijn controversieel.
In de literatuur varieert de prevalentie van neuromusculaire stoornissen bij schildklier disfunctioneren tussen 20% en 80%. ,,,,, In een studie werd vastgesteld dat 33% van de hypothyroïde patiënten na 1 jaar therapie restverschijnselen en -verschijnselen had. Dit kan verklaard worden door de pathologische veranderingen die gevonden worden in hypothyroïde spieren: type II vezelatrofie, verhoogd aantal interne kernen, en “kernachtige” structuren in type I vezels. Het ontbreken van een significante correlatie tussen de mate van zwakte en de biochemische ernst van hypothyreoïdie suggereert dat hypothyreoïdie patiënten eerder een myopathie hebben dan een functionele spierziekte.
Hormonen van de schildklier hebben meerdere effecten op de neurale ontwikkeling en functie. Overtredende hypothyreoïdie wordt geassocieerd met significante veranderingen in zowel het neuromusculaire systeem als de hersenfuncties. De neurologische manifestaties van klinische hypothyroïdie bij volwassenen zijn gevarieerd en omvatten perifere neuropathie, entrapment neuropathie, mentale disfunctie, gehoorverlies, toevallen, mogelijk cerebellaire ataxie, en myxoedeem coma. ,,,, Bij sommige patiënten met klinische hypothyreoïdie kan disfunctie van de perifere zenuwen de belangrijkste en presenterende manifestatie zijn.
Perifere neuropathie kan worden veroorzaakt door ernstige, langdurige, onbehandelde hypothyreoïdie. Hoewel het verband tussen hypothyreoïdie en perifere neuropathie niet volledig wordt begrepen, is het bekend dat hypothyreoïdie vochtretentie kan veroorzaken, wat kan leiden tot gezwollen weefsels die druk uitoefenen op perifere zenuwen.
In dit geval raakten we in de war door de bevindingen, omdat de symptomen van zowel radiculopathie als perifere neuropathie elkaar imiteren. De MRI van de patiënt toonde ook een milde PIVD, maar deze was asymptomatisch en de MRI-bevindingen waren incidenteel; daarom hadden wij de aandoening verkeerd gediagnosticeerd. Hieruit hebben we geleerd dat als de patiënt zich presenteert met tintelingen, gevoelloosheid en paresthesie, men voorzichtig moet zijn om andere zeldzame oorzaken van perifere neuropathie uit te sluiten alvorens de diagnose radiculopathie te stellen. Als pijnartsen hechten we meer belang aan radiculopathische symptomen en missen onbewust andere oorzaken van neuropathie. Men moet dus voorzichtig zijn bij het stellen van de diagnose bij dergelijke patiënten.

Conclusie

Inzicht in het belang van een gedetailleerde anamnese en lichamelijk onderzoek is de sleutel voor de diagnose van elke ziekteconditie. Hoewel onderzoek belangrijk is, is ook het afnemen van een volledige anamnese zeer belangrijk. Als een patiënt radiculopathie verklaart, moet men ook informeren naar andere oorzaken van neuropathie voordat men tot een conclusie komt.
Financiële ondersteuning en sponsoring
Nul.
Belangenconflicten
Er zijn geen belangenconflicten.

	Azhary H, Farooq MU, Bhanushali M, Majid A, Kassab MY. Perifere neuropathie: Differentiële diagnose en behandeling. Am Fam Physician 2010;81:887-92.
	Beschikbaar via: http://www.medicinenet.com/peripheral_neuropathy/article.htm. .
	Beschikbaar vanaf: http://www.medicinenet.com/radiculopathy/article.htm. . .
	Jalilzadeh SH, Bahrami A, Eftekharosadat B, Mobasseri M, Pezeshki Z. Perifere zenuwfunctie bij subklinische hypothyreoïdie: Een case-control studie. Int J Endocrinol Metab 2006;4:78-83.
	Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, van Loon BJ, Linssen WH. Neuromusculaire bevindingen bij schildklierdisfunctie: Een prospectief klinisch en elektrodiagnostisch onderzoek. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:750-5.
	Rao SN, Katiyar BC, Nair KR, Misra S. Neuromusculaire status bij hypothyreoïdie. Acta Neurol Scand 1980;61:167-77.
	Ramsay ID. Electromyografie bij thyrotoxicose. Q J Med 1965;34:255-67.
	Puvanendran K, Cheah JS, Naganathan N, Wong PK. Thyrotoxische myopathie: Een klinisch en kwantitatief analytisch elektromyografisch onderzoek. J Neurol Sci 1979;42:441-51.
	Sözay S, Gökçe-Kutsal Y, Celiker R, Erbas T, Başgöze O. Neuro-elektrofysiologische evaluatie van onbehandelde patiënten met hyperthyreoïdie. Thyroidology 1994;6:55-9.
	Khaleeli AA, Gohil K, McPhail G, Round JM, Edwards RH. Muscle mphology and metabolism in hypothyroid myopathy: Effects of treatment. J Clin Pathol 1983;36:519-26.
	Boyages SC. Het neuromusculaire systeem en de hersenen bij hypothyreoïdie. In: Braverman LE, Utiger RD, editors. Werner and Ingbar′s the Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 8 e ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 803-10.
	Tonner DR, Schlechte JA. Neurologische complicaties van schildklier- en bijschildklieraandoeningen. Med Clin North Am 1993;77:251-63.
	Torres CF, Moxley RT. Hypothyroïde neuropathie en myopathie: Klinische en elektrodiagnostische longitudinale bevindingen. J Neurol 1990;237:271-4.
	Beghi E, Delodovici ML, Bogliun G, Crespi V, Paleari F, Gamba P, et al. Hypothyreoïdie en polyneuropathie. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:1420-3.
	Dyck PJ, Lambert EH. Polyneuropathie geassocieerd met hypothyreoïdie. J Neuropathol Exp Neurol 1970;29:631-58.
	Meier C, Bischoff A. Polyneuropathie bij hypothyreoïdie. Klinisch en zenuwbiopsie-onderzoek van 4 gevallen. J Neurol 1977;215:103-14.
	Peripheral Neuropathy Fact Sheet. Nationaal Instituut voor Neurologische Aandoeningen en Beroerte. Beschikbaar via: http://www.ninds.nih.gov/disorders/peripheralneuropathy/detail_peripheralneuropathy.htm. .
	Kan hypothyreoïdie perifere neuropathie veroorzaken en, zo ja, hoe wordt dit behandeld? Beschikbaar bij: http://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/peripheral-neuropathy/expertanswers/hypothyroidism/faq-20058489. .

Cijfers

,