In 2000 legde Dr. Steven Hyman, toenmalig directeur van het National Institute of Mental Health (NIMH), een verklaring af waarin hij publiekelijk erkende dat peuters de psychische aandoening attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) kunnen hebben. Hij legde deze verklaring af, hoewel deze overtuiging op dat moment nog niet algemeen werd aanvaard. Hij stelde verder dat kleuters met ADHD 
niet in staat zijn op een prettige en gezonde manier om te gaan met vrienden en familieleden, waardoor hun gevoel van eigenwaarde en het stressniveau van de gezinseenheid aanzienlijk worden aangetast. Daarom drong Hyman aan op meer onderzoek naar medicatie voor kinderen vanaf 3 jaar. (Het is belangrijk op te merken dat Hyman niet “voor” of “tegen” medicatie is; hij is voor wat goed is voor elk individueel geval). Hij hoopte dat meer studies en resultaten ouders van jonge kinderen die legitiem aan deze stoornis lijden, meer behandelingsopties zouden geven.
In 2011 paste de American Academy of Pediatrics zijn richtlijnen voor de diagnose en behandeling van ADHD aan om jongere kinderen op te nemen. Voorheen was het “toegestaan” dat ADHD werd gediagnosticeerd bij kinderen van 6 jaar en ouder, maar sinds de push van het NIMH in 2000, waren er in feite meer onderzoeken uitgevoerd, en die resultaten rechtvaardigden de verandering om de diagnose en behandeling van kleuters op te nemen.
Sommige openbare kleuterscholen schrijven hun leerlingen in op 3-jarige leeftijd (hoewel de meeste kinderen iets later beginnen vanwege waar hun verjaardagen op de kalender vallen). Een ADHD-diagnose vereist dat de symptomen gedurende een periode van zes maanden voortdurend intens en frequent zijn, wat betekent dat de meeste kleuters die legitiem de stoornis hebben, de diagnose aan het einde van de leeftijd van 3 of het begin van de leeftijd van 4 krijgen. Volgens Dr. Demitri Papolos, die een NIMH Physician/Scientist Award heeft ontvangen en wiens onderzoeksresultaten op grote schaal zijn gepubliceerd, suggereert het meest recente onderzoek dat de leeftijd waarop ADHD begint meestal voor de leeftijd van 4 jaar ligt en zelfs al in de kindertijd kan voorkomen. De vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) meldt dat ADHD-symptomen beginnen voor de leeftijd van 12 jaar en dat de waarneming van overmatige motorische activiteit tijdens de peuterleeftijd waarschijnlijk is. De DSM-5 stelt echter dat deze jonge gevallen van ADHD moeilijk te onderscheiden kunnen zijn van normatief gedrag.
‘Binnen normale grenzen’
Gezien deze informatie, waar moeten hulpverleners op letten in termen van het identificeren van mogelijke ADHD-symptomen bij deze zeer jonge kinderen? Het kan een uitdaging zijn om onderscheid te maken tussen de typische hyperactiviteit, impulsiviteit, onoplettendheid, prikkelbaarheid en agressie die peuters onvermijdelijk zullen vertonen en de symptomen die daadwerkelijk klinisch significant zijn en indicatief zijn voor de neurologische ontwikkelingsstoornis van ADHD bij 1- tot 5-jarigen. Dit komt omdat bij peuters, zoals de DSM-5 stelt, gedrag en emotionele expressie die als “binnen normale grenzen” wordt beschouwd een zeer breed scala beslaat. Denk bijvoorbeeld aan de volgende scenario’s:
- Wat als een 1-jarige haar zusje bijt?
- Wat als een 2-jarige een driftbui krijgt in de winkel als hij niet het speelgoed krijgt dat hij wil?
- Wat als een 3-jarige rondrent in de minibus en niet in haar autostoeltje wil blijven zitten?
- Wat als een 4-jarige voortdurend “NEE!”en aanwijzingen niet opvolgt?
- Wat als een 5-jarige niet stil kan zitten aan de eettafel?
Al deze scenario’s kunnen worden geassocieerd met ADHD, maar ze zijn niet noodzakelijkerwijs een indicatie dat het kind daadwerkelijk ADHD heeft, omdat elk van de voorbeelden binnen de normale grenzen voor de leeftijdsgroep kan vallen. Dit betekent echter niet dat deze gedragingen altijd acceptabel zijn. Daarom zullen sommige van deze gedragingen moeten worden aangepast.
Aan de andere kant, in sommige gevallen, moeten ouders echt hun verwachtingen verlagen van wat een peuter kan en zou moeten kunnen doen. Immers, peuters zijn niet bedoeld om mini-volwassenen of zelfs mini-kinderen te zijn. Daarom is het belangrijk om te onthouden dat het normaal is voor een peuter om “nee” te zeggen, omdat het betekent dat hij probeert een gevoel van onafhankelijkheid te krijgen. Het is normaal dat een peuter een driftbui heeft als hij zijn zin niet krijgt, omdat hij onmiddellijke bevrediging nodig heeft, wat samenhangt met een onvolgroeide frontale kwab van de hersenen. Het is normaal dat een peuter wil rennen, springen en klimmen omdat beweging de hersenen helpt zich goed te ontwikkelen en de peuter helpt zich emotioneel goed te voelen. Peuters hebben geen lange aandachtsspanne, dus stilzitten moet moeilijk voor hen zijn.
Volgens medewerkers die gespecialiseerd zijn in vroegtijdige interventie met kinderen in de leeftijd van geboorte tot 36 maanden bij het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services, moet een kind dat 12 tot 15 maanden oud is in staat zijn om de aandacht een minuut bij een activiteit te houden. Een kind van 16 tot 19 maanden zou zijn aandacht twee tot drie minuten bij een activiteit moeten kunnen houden. Als een kind bijna twee jaar oud is, moet het zijn aandacht drie tot zes minuten kunnen vasthouden. Op de leeftijd van 3 jaar zou deze aandachtsspanne moeten toenemen tot vijf à acht minuten, en op de leeftijd van 4 jaar zou het kind in staat moeten zijn zijn aandacht gedurende acht à 10 minuten bij één activiteit te houden. Dit betekent echter niet dat het kind in staat zal zijn om stil te blijven zitten terwijl het aandacht besteedt aan de activiteit. Het is belangrijk dat clinici en artsen een goed begrip hebben van wat binnen het normale bereik valt, zodat ze niet de verkeerde diagnose stellen bij ADHD.
Naarmate het kind ouder wordt, neemt het bereik van gedragingen dat binnen de normale grenzen wordt geacht aanzienlijk af. Bijvoorbeeld, als een 7-jarige zich bezighoudt met een van de hierboven genoemde scenario’s, zoals het bijten van een ander kind of rondrennen in het busje terwijl de ouder rijdt, vooral als dit regelmatig gebeurt en het kind niet reageert op consistente gedragsaanpassingstechnieken, geeft dit veel meer reden tot bezorgdheid over een werkelijke geestelijke gezondheidstoestand.
Indicatoren van ADHD bij peuters
Dus, wat zijn de tekenen van werkelijke ADHD bij een peuter? Voor de werkelijke ADHD, moet het gedrag van de peuter vertonen een patroon van chroniciteit, wat betekent dat het tonen van het gedrag vaak en consequent voor een periode van ten minste zes opeenvolgende maanden en zonder te reageren op consistente gedrag modificatie technieken. Bovendien moet het gedrag van een peuter met ADHD intens van aard zijn – veel intenser dan een typische peuter die deze symptomen misschien af en toe vertoont.
Er zal ook een uitsluitingsprocedure voor ADHD zijn om er zeker van te zijn dat het gedrag van de peuter niet te wijten is aan een normaal temperament, een medische kwestie of slaapstoornis, de externalisatie van dagelijkse stress of een andere geestelijke gezondheidstoestand. Als al deze oorzaken voor het gedrag van de peuter zijn uitgesloten, kunnen de volgende tekenen dienen als tekenen van ADHD bij de peuter:
- Zichzelf regelmatig in gevaar brengen. Deze actie is het gevolg van de aanwezigheid van nieuwigheid-zoekend gedrag, zintuiglijk-zoekend gedrag of impulsief gedrag. Voorbeelden zijn: over een trapleuning van de tweede verdieping hangen, een hele trap afspringen, in de boekenkast of de gordijnen klimmen, of de straat oprennen.
- Anderen in gevaar brengen door impulsief lichamelijk agressief te worden, zoals speelgoed uit andermans handen rukken of een ander kind van een schommel duwen. Deze acties zijn het resultaat van een sterke behoefte aan onmiddellijke bevrediging.
- Moeite om vrienden te maken en moeite met het volgen van sociale normen, zoals om de beurt praten, speelgoed delen of in de rij wachten. Ouders van jonge kinderen met ADHD kunnen merken dat andere ouders routinematig speelafspraken met hen afzeggen of niets meer van zich laten horen na één speelafspraak met hun kind.
- Het achterblijven op de kleuterschool ondanks interventies in de klas om het kind te helpen slagen.
- Het hebben van woedeaanvallen gedurende langere perioden (15-30 minuten) op een dagelijkse basis of, soms, meerdere keren per dag. Tijdens deze driftbuien verliest het kind alle rationele gedachten. Deze driftbuien geven blijk van cognitieve, gedragsmatige en emotionele impulsiviteit. Veel van deze voorvallen worden uitgelokt door gebeurtenissen die als “onbelangrijk” worden beschouwd. De meeste typische peuters zouden niet op deze extreme manier reageren op deze gebeurtenissen, dus dit type reactie wordt beschouwd als “niet in verhouding tot de gebeurtenis.”
- Overreageren op een positieve manier op kleine gebeurtenissen. Een voorbeeld is van het ene meubelstuk naar het andere springen uit opwinding, luid schreeuwen en zijn of haar handen in de lucht gooien omdat hij of zij naar het park mag, zelfs wanneer een bezoek aan het park een bijna dagelijkse gebeurtenis is. Deze overreactie maakt het voor het kind extra moeilijk om over te gaan tot daadwerkelijke deelname aan de gewenste activiteit, omdat het moeite heeft om te kalmeren.
Gedrag moet niet alleen worden gemeten in termen van ontwikkelingsnormen, maar ook in verhouding tot de gebeurtenis. Als een kind van 18 maanden voor het eerst naar de bibliotheek gaat, kan het uit opwinding gaan rennen, hard gaan schreeuwen en elk boek aanraken dat het kan aanraken. Maar als het kind nu 4 jaar oud is, regelmatig naar de bibliotheek is geweest en nog steeds moeite heeft om “stille voeten” te gebruiken of zich niet kan inhouden gedurende de vijf minuten van het verteluur, is dat reden tot bezorgdheid. Als een 3-jarig kind 20 minuten lang een woedeaanval heeft omdat de grote reis naar Legoland – een plaats waar het kind nog nooit is geweest – is afgelast, is dat “normaler” dan wanneer een 4-jarig kind 20 minuten lang een woedeaanval heeft omdat het regent en hij niet naar het plaatselijke zwembad kan gaan dat hij bijna elke dag bezoekt. Die reactie zou als onevenredig aan de gebeurtenis worden beschouwd.
Kinderen jonger dan 6 of 7 jaar kunnen traditionele gesprekstherapie niet verwerken vanwege de abstracte aard ervan. Daarom is het belangrijk om het jonge kind met ADHD te betrekken bij een andere vorm van interpersoonlijke gedragstherapie om te werken aan zelfbewustzijn, zelfmanagement, sociale vaardigheden en besluitvaardigheid. Speltherapie, dans/bewegingstherapie, kunsttherapie, muziektherapie en dier-ondersteunde therapie zijn voorbeelden van niet-traditionele therapievormen die bijzonder geschikt kunnen zijn voor jonge kinderen, zolang clinici alle zelfregulatievaardigheden opnemen die nodig zijn voor een kind om leeftijdsadequaat gedrag te gebruiken.
****
Donna M. MacDonald is een gediplomeerd klinisch professioneel counselor die 15 jaar professioneel heeft gewerkt met ADHD als lerares, YMCA directeur en, momenteel, gediplomeerd klinisch therapeut in een therapeutische dagschool. Ze is ook de moeder van een 6-jarige tweeling die op 3-jarige leeftijd gediagnosticeerd werd met ADHD. Ze is de auteur van het boek Peuters & ADHD onder het pseudoniem Donna Mac. Neem contact met haar op via haar website op toddlersandadhd.com.
Brieven aan de redactie: [email protected]