De probiotische werking van melkzuurbacteriën

Samenvatting

Probiotica worden gedefinieerd als “levende micro-organismen die, wanneer zij in voldoende hoeveelheden worden toegediend, een gunstige invloed hebben op de gezondheid van de gastheer”. Een van de belangrijkste groepen probiotische organismen zijn de melkzuurbacteriën, die vaak worden gebruikt in gefermenteerde zuivelproducten. Deze bacteriën worden al lang veilig in voeding gebruikt. De belangstelling voor deze soorten neemt toe nu onderzoek de vele mogelijke gezondheidsvoordelen van melkzuurbacteriën aan het licht begint te brengen.

De werking van melkzuurbacteriën is soort- en stam-specifiek, en hangt af van de beschikbaarheid van voldoende aantallen bacteriën in de darmen. De moeilijkheid om stammen te identificeren en te classificeren heeft het onderzoek bemoeilijkt, omdat de voordelen misschien alleen betrekking hebben op bepaalde stammen.

Niettemin hebben melkzuurbacteriën een aantal welbekende voordelen. Ze kunnen de vertering van lactose verbeteren, een rol spelen bij het voorkomen en behandelen van diarree en werken in op het immuunsysteem, waardoor het lichaam wordt geholpen infecties te weerstaan en te bestrijden.

Er moet meer werk worden verricht om de rol te bevestigen die melkzuurbacteriën zouden kunnen spelen bij het voorkomen of vertragen van de groei van dikke darmkanker, het verlagen van het cholesterolgehalte, het voorkomen van urogenitale infecties, het verlichten van constipatie en het behandelen van voedselallergie.

Probiotica…een speciaal geval

In de zoektocht om te ontdekken hoe voeding de gezondheid kan bevorderen of chronische ziekten kan voorkomen, zijn onderzoekers gestuit op een andere reeks bestanddelen in voedingsmiddelen naast voedingsstoffen. Dit groeiende gebied van informatie heeft geresulteerd in een nieuw label voor voedingsmiddelen die toegevoegde voordelen hebben: functionele voedingsmiddelen.

Functionele voedingsmiddelen bevatten significante niveaus van biologisch actieve componenten die gezondheidsvoordelen bieden buiten de basisvoeding. Andere termen voor functionele voedingsmiddelen zijn nutraceuticals, pharmafoods, designer foods, mood foods…Enkele voorbeelden van functionele voedingsmiddelen zijn:

• haver en gerst, die beta-glucanen bevatten en de bloedsuikerspiegel beter onder controle kunnen houden en het bloedcholesterolgehalte kunnen verlagen.
• gekookte tomaten, die het fytochemische lycopeen bevatten, en het risico van prostaat- en baarmoederhalskanker kunnen verminderen.
• yoghurt en andere gekweekte melkproducten, die melkzuurbacteriën bevatten, en de werking van het maagdarmstelsel kunnen verbeteren. In feite zijn de potentiële voordelen van yoghurt en andere voedingsmiddelen met levende organismen zo talrijk dat ze een speciale subgroep van functionele voedingsmiddelen vormen: probiotische voedingsmiddelen.

De probiotische effecten van melkzuurbacteriën

Lang voordat de term “probioticum” werd bedacht, opperde Elie Metchnikoff, de Nobelprijswinnaar voor immunologie, in 1908 dat de Balkan-boeren lang leefden omdat ze melk dronken die was gefermenteerd met Lactobacillus bulgaricus en Streptococcus thermophilus (1). Hij suggereerde dat deze bacteriën de “putrefactieve gisting” zouden onderdrukken, wat zou leiden tot een betere gezondheid en een langere levensduur. Zijn ideeën wekten grote belangstelling voor de rol van de darmflora in de gezondheid, een belangstelling die tot op de dag van vandaag voortduurt.

Vandaag de dag worden veel potentiële gezondheidsvoordelen van probiotische bacteriën onderzocht, van het verbeteren van het microbiële evenwicht in de darm tot het verbeteren van de werking van het immuunsysteem.

Probiotica worden gedefinieerd als “levende micro-organismen die, wanneer ze in voldoende hoeveelheden worden toegediend, een gezondheidsvoordeel voor de gastheer opleveren” (2). Een van de belangrijkste groepen probiotische organismen zijn de melkzuurbacteriën.

Wat zijn melkzuurbacteriën?

Melkzuurbacteriën produceren melkzuur als hun hoofdproduct. Ze zijn wijdverspreid in de natuur – in de bodem, groenten, vlees, melk en het menselijk lichaam. Vele worden gebruikt in gefermenteerde zuivelproducten. Streptococcus thermophilus (S. thermophilus) en Lactobacillus bulgaricus (L. bulgaricus) zijn de twee bacteriën die nodig zijn om yoghurt te maken. Veel commerciële yoghurts in Canada bevatten ook Lactobacillus acidophilus (L. acidophilus) en Bifidobacterium bifidus (B. bifidus). Lactobacillus casei (L. casei) wordt vaak aangetroffen in kazen. Al deze bacteriesoorten worden door Canada als probioticum aanvaard (3).

Deze soorten kunnen verder worden ingedeeld in ondersoorten, varianten en stammen. De moeilijkheid om stammen te identificeren en te classificeren heeft het onderzoek bemoeilijkt, aangezien de voordelen slechts op bepaalde stammen betrekking kunnen hebben.

De evolutie van een naam…

Lactobacillus GG (LGG) werd aanvankelijk geclassificeerd als L. acidophilus stam GG, genoemd naar de ontdekkers Gorbach en Goldin. Het evolueerde naar de naam L. casei subspecies rhamnosum, of L. rhamnosum. Meer recentelijk is voorgesteld ze te herclassificeren als een unieke soort: L. zeae. Het wordt nog steeds gewoonlijk Lactobacillus GG genoemd.

Dus, onderzoek dat werd uitgevoerd toen LGG werd geclassificeerd als L. acidophilus zou alle voordelen hebben toegeschreven aan acidophilus. Dit zou niet langer het geval zijn.

Wat maakt een bacterie probiotisch?

Om een probiotisch effect te kunnen uitoefenen, moeten bacteriën zowel het maagzuur (pH zo laag als 1,5) als het galzuur (pH zo laag als 2) kunnen overleven. Dit geldt voor de meeste lactobacillen.

Ten tweede moeten de bacteriën in voldoende hoeveelheden in de darmen aankomen om effect te sorteren. De vereiste hoeveelheid is afhankelijk van de stam en het gezondheidsvoordeel dat wordt onderzocht. Het minimale effectieve niveau voor individuele bacteriën en specifieke gezondheidsvoordelen wordt actief onderzocht.

De bacteriën moeten zich wellicht aan de darmwand hechten (d.w.z. “inplanten”) en koloniseren om effect te sorteren. Sherwood Gorbach, een van de ontdekkers van Lactobacillus GG, stelt: “Ons onderzoek van de voorgaande 20 jaar had onomstotelijk vastgesteld dat innesteling in de darm de kritische eigenschap was die een stam moet bezitten om het darmmilieu te beïnvloeden…” (4). Anderen beweren echter dat continue transit (b.v. het voortdurend eten van probiotisch voedsel) een alternatief is voor het inplanten en koloniseren van het organisme (5).

Ten slotte moeten de bacteriën een aantal gunstige effecten hebben op de menselijke gezondheid. Enkele voorbeelden van gunstige effecten die worden onderzocht zijn verlichting van lactose-intolerantie, preventie en behandeling van diarree, behoud van een normale darmflora, antagonisme tegen ziekteverwekkers, stimulering van het immuunsysteem, anticarcinogene activiteit, en verlaging van het serumcholesterolgehalte.

Effecten van probiotica: wat is het bewijs?

Bestaande voordelen

Lactose vertering

Het is bekend dat de aanwezigheid van melkzuurbacteriën, met name L bulgaricus en S thermophilus in yoghurt, de vertering van lactose verbetert (6). Het blijkt dat de celwanden van de bacteriën intact moeten zijn (zoals het geval is wanneer de bacteriën levend zijn) om het effect te laten optreden (7). Enkele mogelijke mechanismen voor de verbeterde lactose digestie zijn:

• De lactase activiteit van de bacteriën doet eigenlijk het werk van het verteren van lactose in het product zodra het de darm bereikt (8).
• De langzamere transittijd van yoghurt kan meer tijd geven aan de residuele intestinale lactase en de yoghurt bacteriën om de lactose te verteren (9).
• Iets in de yoghurt kan de fermentatie van lactose remmen en zo de symptomen verminderen (9).

Zoete acidophilusmelk (melk met L. acidophilus die niet heeft mogen fermenteren) lijkt de symptomen van lactose maldigestie niet te verlichten. Hoewel sommige studies een klein effect laten zien, laten de meeste geen effect zien (10).

Diarree

Melkzuurbacteriën kunnen nuttig zijn bij het voorkomen en verkorten van de duur van verschillende soorten diarree (11).

Een aantal goed opgezette studies hebben opgemerkt dat gefermenteerde melkproducten effectief infantiele diarree voorkomen of behandelen (12). Effecten zijn opgemerkt met L. casei en B. bifidum.

Een paar kleine studies tonen aan dat melkzuurbacteriën de incidentie van antibiotica-gerelateerde diarree kunnen verminderen (13). Dit suggereert een rol voor melkzuurbacteriën bij immuungecompromitteerde patiënten die routinematig antibiotica gebruiken (14).

Een paar studies van reizigersdiarree hebben de effectiviteit van melkzuurbacteriën aangetoond bij het verminderen van de incidentie van diarree (15, 16).

Melkzuurbacteriën kunnen diarree waarschijnlijk op verschillende manieren verminderen:

• Melkzuurbacteriën concurreren met ziekteverwekkers om voedingsstoffen en ruimte in de darmen (13).
• Bijproducten van het metabolisme kunnen een direct effect hebben tegen de ziekteverwekkers. Zo blijkt uit in vitro werk dat L. casei, L. acidophilus en L. bulgaricus allemaal antimicrobiële stoffen kunnen produceren, zoals acidophiline en bulgarican, die de groei van ziekteverwekkers kunnen remmen (13).
• Melkzuurbacteriën kunnen effectief zijn tegen diarree door effecten op het immuunsysteem.

Effecten op het immuunsysteem

Melkzuurbacteriën versterken de functie van het immuunsysteem op darm- en systemisch niveau. Bij mensen is aangetoond dat melkzuurbacteriën:

• B-lymfocyten of B-cellen, die vreemde materie herkennen (17),
• phagocytische activiteit, die helpt vreemde materie te vernietigen (18),
• IgA-, IgG- en IgM-secreterende cellen en serum IgA-niveaus, die de antilichaamactiviteit zouden verhogen (19), en
• γ-interferon niveaus, die witte bloedcellen helpen ziekten te bestrijden (20).

Een andere manier waarop de afweer van het lichaam werkt, is door de barrière die wordt gevormd door de slijmlagen van de darm. Het slijmvlies vormt een fysieke barrière, die meestal voorkomt dat vreemde stoffen de darm passeren. Bovendien bevindt zich een grote verscheidenheid aan immuuncellen in het darmslijmvlies. Hierdoor kan de darm in wisselwerking staan met het immuunsysteem. Melkzuurbacteriën kunnen de immuunactiviteit in het darmslijmvlies stimuleren (21).

Bij aandoeningen als allergie of autodarmsyndroom (abnormale darmfermentatie met als gevolg verhoogde ethanolgehalten in het bloed) kan de doorlaatbaarheid van de dunne darm toenemen, waardoor onverteerde eiwitmoleculen kunnen passeren (22). Van Lactobacillus GG is aangetoond dat het de darmpermeabiliteit kan omkeren (23).

Probiotische bacteriën kunnen mogelijk een rol spelen bij de behandeling van voedselallergie. Dit werd aangetoond in een experiment met zuigelingen waarvan bekend was dat ze exceem hadden als gevolg van een koemelkallergie (24). Zuigelingen in de experimentele groep kregen gehydrolyseerde weiformule verrijkt met LGG, terwijl die in de controlegroep alleen weiformule kregen. De huidconditie van de zuigelingen die LGG kregen, verbeterde aanzienlijk in vergelijking met de controlegroep. Bovendien had de experimentele groep verbeterde niveaus van factoren geassocieerd met ontsteking van de darm.

Mogelijke voordelen

Hypocholesterolemische effecten

Sommige stammen van L. acidophilus kunnen cholesterol opnemen in de aanwezigheid van gal (25). Ander in vitro onderzoek toont aan dat cholesterol kan neerslaan met vrije galzouten in aanwezigheid van L. acidophilus, vooral in een zure omgeving (26). Er is dus verondersteld dat een of beide van deze acties in vivo zouden plaatsvinden en zouden helpen het serumcholesterol bij mensen te verlagen.

Verschillende studies met gefermenteerde melkproducten hebben ofwel geen effect ofwel een verlaging van het cholesterolgehalte laten zien. Samenvattend is er nog geen goed bewijs om een cholesterolverlagend effect van gefermenteerde melkproducten te bevestigen.

Constipatie

Melkproducten gefermenteerd met sommige stammen van L. acidophilus en bifidobacteriën verkorten de intestinale transittijd. Dit effect kan nuttig zijn voor mensen met constipatie, zoals ouderen (27). Een goed gecontroleerde studie bij mensen is nodig om dit te bevestigen.

Darmkanker

Verschillende melkzuurbacteriën kunnen het ontstaan van darmkanker helpen voorkomen. Er is ook aangetoond dat melkzuurbacteriën de groei van experimentele kankers vertragen, hoewel de resultaten niet langdurig zijn.

Het blijkt dat melkzuurbacteriën het niveau van colon-enzymen die procarcinogenen omzetten in carcinogenen kunnen verlagen. Meer bepaald kunnen melkzuurbacteriën het niveau van de enzymen β-glucuronidase, nitroreductase, en azoreductase verlagen (28). Melkzuurbacteriën kunnen ook betrokken zijn bij de directe vermindering van procarcinogenen, bijvoorbeeld door nitrieten op te nemen en door het gehalte aan secundaire galzouten te verlagen (28). In de meeste rapporten treden deze effecten alleen op gedurende de periode dat de bacteriën worden geconsumeerd (28).

Veranderingen in de enzymactiviteit bij de mens zijn waargenomen met L. acidophilus en B. bifidum (29), en LGG (30). Dierstudies tonen minder tumoren aan bij dieren die zijn blootgesteld aan een kankerverwekkende stof, in aanwezigheid van LGG, in vergelijking met de dieren die zijn blootgesteld aan de kankerverwekkende stof zonder het voordeel van LGG (31). Bij de mens blijkt uit epidemiologische rapporten dat bevolkingsgroepen die gefermenteerde zuivelproducten eten een verminderd risico op darmkanker hebben (32). Er is echter nog geen duidelijk verband tussen de inname van melkzuurbacteriën en kankerpreventie.

Urogenitale infecties

Melkzuurbacteriën kunnen candidale vaginale infecties verminderen.Dit is nog speculatief, maar het zou onderzoek zijn dat de moeite waard is om na te streven. Eén kleine studie toonde aan dat vrouwen met terugkerende vaginale candidiasis die dagelijks 8 oz. yoghurt aten met L acidophilus minder vaginale candidiasis hadden dan tijdens de controleperiode waarin ze geen yoghurt aten (33). Dit was een cross-over studie die begon met 21 vrouwen. Acht van degenen die in de behandelingsgroep begonnen weigerden over te stappen naar de controlefase omdat zij zoveel minder infecties hadden, zodat slechts 13 vrouwen de studie voltooiden.

maagzweren

Melkzuurbacteriën tonen enige belofte tegen maagzweren. Werk met een specifieke stam van L. acidophilus toonde aan dat L. acidophilus effectief (in vitro) concurreert met Heliobacter pylori voor aanhechtingsplaatsen, waardoor het aantal H. pylori dat zich kan hechten aan de celwand wordt beperkt (34). Infectie met H. pylori is een risicofactor voor maagzweren. Een kleine studie bij patiënten met maagzweren toonde aan dat Bifidobacteria bifidum bij 50% van de patiënten genezing van maagzweren bevorderde en bij 30% van de patiënten uitroeiing van H. pylori uit de slijmvliezen (35).

Enkele probiotische voedingsmiddelen: welke bacteriën bevatten ze?

Yoghurt bevat altijd L. bulgaricus en S. thermophilus, en kan L. acidophilus en bifidobacteriën bevatten.

Acidophilus-melk bevat Lactobacillus acidophilus.

Kefir bevat talrijke melkzuurbacteriën, waaronder Lactococcus lactis, Lactococcus cremoris, Lactobacillus kefir, Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus en Leuconostoc-soorten. Het bevat ook gisten.

Het is belangrijk om te onthouden dat probiotische voordelen een minimum aantal bacteriën vereist om voordelen te bereiken. Hoewel er nog geen minimumgehalten zijn vastgesteld, liggen de onderzoeksdoses meestal in de orde van grootte van 1 miljard cellen. Niet alle gefermenteerde producten zullen voldoende actieve micro-organismen bevatten. Hoe verser het product, hoe meer organismen actief zullen zijn.

Veiligheid van probiotica

Melkzuurbacteriën die traditioneel in gefermenteerde zuivelproducten worden gebruikt, hebben een lange geschiedenis van veilig gebruik. Naarmate de belangstelling voor het gebruik van nieuwe stammen toeneemt, worden veiligheidstests echter belangrijk.

Lactobacillus GG is uitgebreid getest op de veiligheid en werkzaamheid van het gebruik ervan. Het werd in 1992 goedgekeurd door het Advisory Committee on Novel Foods in het Verenigd Koninkrijk en in 1996 door de Japanse autoriteiten voor functionele voedingsmiddelen (36).

In Canada worden probiotica beschouwd als een voedselingrediënt wanneer ze aan levensmiddelen worden toegevoegd, en ze worden gereguleerd door Health Canada onder de Food and Drug Act. De Canadian Food Inspection Agency (CFIA) is verantwoordelijk voor de handhaving van de Food and Drug Act, terwijl de fabrikanten verantwoordelijk zijn voor de veiligheid van de levensmiddelen die zij produceren en verkopen. Health Canada heeft een leidraad opgesteld waarin wordt aangegeven hoe gezondheidsclaims voor probiotica kunnen worden gedaan (37).

Enkele probiotische bacteriën en wat ze doen
Bacteriën	Probiotische effecten	Eigenschappen	Gebruik
Lactobacillus acidophilus (6 belangrijke soorten)	kan darminfectie bestrijden verlaagt de intestinale transittijd kan darmkanker voorkomen kan hypocholesterolemisch zijn Een enkele stam van L. acidophilus zal waarschijnlijk niet alle vermeende voordelen bereiken.	Blijft goed in de GI transit. (Overlevingsvermogen varieert tussen stammen.) Aanleg aangetoond in vitro maar nog niet aangetoond in vivo. Groeit langzaam in gefermenteerde producten; overleeft niet goed in gefermenteerde producten.	Gebruikt in acidophilusmelk en in kefir; kan gebruikt worden in yoghurt.
Lactobacillus GG	voorkomt groei van ziekteverwekkers vertraagt ontwikkeling van tumoren voorkomt reizigersdiarree, antibiotica-geassocieerde diarree en zuigelingendiarree	Koloniseert het darmkanaal. De kolonisatie is echter niet blijvend. Uit onderzoek blijkt dat probiotische bacteriën een paar keer per week moeten worden geconsumeerd om hun effect op de darmflora te behouden.	Er zijn in Europa enkele nieuwe gefermenteerde zuivelproducten met LGG verkrijgbaar. De minimumniveaus die nodig zijn voor kolonisatie zijn: 108 cellen in melk, 109 cellen in gefermenteerde melk of enterische tabletten, 1010 cellen in gelatinecapsules.
Lactobacillus casei	verbetert activiteit van intestinale microflora vermindert incidentie en duur van diarree kan niveaus van immunoglobulinen verhogen, γ-interferon, en fagocytische activiteit vermindert de activiteit van enzymen die verband houden met het risico op darmkanker	Sommige stammen overleven de intestinale transit. Koloniseert niet.	Gebruikt in kefir en veel kazen, waaronder parmezaan en cheddar; ook gebruikt in sommige nieuwe yoghurtachtige producten.
Bifidobacteriën (29 stammen)	verandert de samenstelling van de darmflora, mogelijk door beperking van de groei van ziekteverwekkers vermindert incidentie en duur van diarree vermindert intestinale transittijd kan darmkanker verminderen verhoogt productie van secretorische immunoglobulinen	Sommige stammen van Bifidobacteriën overleven de intestinale transitt goed, maar het is niet duidelijk of zij zich inplanten. Produceren zowel melkzuur als azijnzuur.	Mogen gebruikt worden in yoghurt.

1. Metchnikoff E. 1908. The Prolongation of Life, 1e editie. G.P. Putnam’s Sons, NY.

2. Hill C. et al. 2014. Expert consensus document: The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and approproiate use of the term probiotic. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 11:506-514. doi:10.1038/nrgastro.2014.66

3. Gezondheid Canada. 2009. Geaccepteerde claims over de aard van probiotische micro-organismen in levensmiddelen. http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/label-etiquet/claims-reclam/probiotics_claims-allegations_probiotiques-eng.php

4. Gorbach S.L. 1996. De ontdekking van Lactobacillus GG. Nutrition Today Vol. 31(6) (suppl.):2S-4S.

5. Saloff-Coste C.J. 1997. Lactobacillus acidophilus. Danone World Newsletter No. 13.

6. Martini M.C., D. Kukielka, D. Savaiano. 1991. Lactose digestion from yogurt: influence of a meal and additional lactose. Am. J. Clin. Nutr. 53:1253-8.

7. Kuhn C., A. Titze, C.A. Lorenz. 1996. Are viable microorganisms essential for the enhancement of intestinal hydrolysis of lactose by the β-galactosidase of fermented milk products? IDF Nutrition Newsletter 5:38.

8. Martini M.C., G.L. Bollweg, M.D. Levitt, et al. 1987. Lactose digestion by yogurt β-galactosidase: influence of pH and microbial cell integrity. Am. J. Clin. Nutr. 45:432-436.

9. Schaafsma G. 1993. Lactose-intolerantie en consumptie van gekweekte zuivelprodukten – een overzicht. IDF Nutrition Newsletter 2:15-16. 9. Onwulata C.I., D.R. Rao, P. Vankineni. 1989.

10. Relative efficiency of yogurt, sweet acidophilus milk, hydrolyzed-lactose milk, and a commercial lactase tablet in alleviating lactose maldigestion. Am. J. Clin. Nutr. 49:1233-1237.

11. Sanders M.E. 1994. Lactic acid bacteria as promoters of human health. In Functional Foods, ed. I. Goldberg. London: Chapman & Hall. 294-322.

12. Saloff-Coste C.J. 1995. Diarree en gefermenteerde melk. Danone World Newsletter No. 8.

13. Salminen S., M. Deighton. 1992. Lactic acid bacteria in the gut in normal and disordered states. Dig. Dis. 10:227-38.

14. Aronsson B., P. Barany, C.E. Nord, et al. 1987. Clostridium difficile-geassocieerde diarree bij uremische patiënten. Eur. J. Clin. Microbiol. 6:352-356.

15. Black F.T., P.L. Andersen, J. Orskov, et al. 1989. Prophylactic efficacy of lactobacilli on traveller’s diarrhea. Travel. Med. 7:333-335.

16. Oksanen P.J., S. Salminen, M. Saxelin, et al. 1990. Prevention of traveller’s diarrhea by Lactobacillus GG. Ann. Med. 22:53-56.

17. De Simone C., R. Vesely, B. Bianchi Salvadori, et al. 1993. The role of probiotics in modulation of the immune system in man and in animals. Int. J. Immunother. IX:23-28.

18. Schiffrin E.J., F. Rochat, H. Link-Amster, et al. 1995. Immunomodulation of human blood cells following the ingestion of lactic acid bacteria. J. of Dairy Science 78:491-497.

19. Kaila M., E. Isolauri, E. Soppi, et al. 1992. Enhancement of the circulating antibody secreting cell response on human diarrhea by a human lactobacillus strain. Pediatr. Res. 32:141-144.

20. Halpern G.M., K.G. Vruwink, J. Van de Water, et al. 1991. Influence of long-term yoghurt consumption in young adults. Int. J. Immunother. VII:205-210.

21. Perdigón G., M. Medici, M.E. Bibas Bonet de Jorat, et al. 1993. Immunomodulating effects of lactic acid bacteria on mucosal and tumoral immunity. Int. J. Immunother. IX:29-52.

22. Joneja J.M., E.A. Ayre, K. Paterson. 1997. Abnormale darmfermentatie: het “auto-brouwerij” syndroom. J. Can. Diet. Assoc. 58(2):97-99.

23. Isolauri E., H. Majamaa, T. Arvola, et al. 1993. Lactobacillus casei stam GG keert verhoogde intestinale permeabiliteit geïnduceerd door koemelk bij zogende ratten om. Gastroenterology 105:643-1650.

24. Majamaa, H., E. Isolauri. 1997. Probiotica: Een nieuwe aanpak bij de behandeling van voedselallergie. J. Allergy and Clin. Immunol. Feb:179-185.

25. Buck L.M., S.E. Gilliland. 1994. Comparison of freshly isolated strains of Lactobacillus acidophilus of human intestinal origin for ability to assimilate cholesterol during growth. Journal of Dairy Science 77:2925-2933.

26. Klaver F.A.M., R. van der Meer. 1993.The assumed assimilation of cholesterol by lactobacilli and Bifidobacterium bifidum is due to their bile salt-deconjugating activity. Appl. Environ. Microbiol. 59:1120-1124.

27. Hitchins A.D., F.E. McDonough. 1989. Profylactische en therapeutische aspecten van gefermenteerde melk. Am. J. of Clin. Nutr. 49:675-684.

28. Fernandes C.F., K.M. Shahani. 1990. Anticarcinogene en immunologische eigenschappen van lactobacillen in de voeding. Journal of Food Protection 53:704-710.

29. Marteau P., P. Pochart, B. Flourié, et al. 1990. Effect van chronische inname van een gefermenteerd zuivelproduct met Lactobacillus acidophilus en Bifidobacterium bifidum op metabole activiteiten van de colonflora bij de mens. Am. J. Clin. Nutr. 52:685-688.

30. Goldin B.R., S.L. Gorbach. 1984. The effect of milk and lactobacillus feeding on human intestinal bacterial enzyme activity. Am. J. Clin. Nutr. 39:756-61.

31. Goldin B. 1996. The metabolic activity of the intestinal microflora and its role in colon cancer. Nutrition Today 31(6)(suppl):24S-27S.

32. Kampman E., R.A. Goldbohm, P.A. van den Brandt, et al. 1994. Fermented dairy products, calcium and colorectal cancer in the Netherlands cohort study. Cancer Research 54:3186-3190.

33. Hilton E., H.D. Isenberg, P. Alperstein, et al. 1992. Inname van yoghurt met Lactobacillus acidophilus als profylaxe voor candidale vaginitis. Ann. Int. Medicine. 116:353-57.

34. Brassart D., A. Donnet-Hughes, J.-R. Neeser, et al. 1995. Dairy bacterial strains with probiotic properties: criteria for selection. IDF Nutrition Newsletter 4:29-32.

35. Salminen S., R. Tanaka. 1995. Annual review on cultured milks and probiotics. IDF Nutrition Newsletter 4:47-50.

36. Seppo J., D.C. Donohue. 1996. Veiligheidsbeoordeling van Lactobacillus stam GG (ATCC 53103). Nutrition Today 31(6)(suppl.):12S-15S.

37. Health Canada. 2009. The Use of Probiotic Microorganisms in Food. http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/legislation/guide-ld/probiotics_guidance-orientation_probiotiques-eng.php