Door Jonathan J. Darrow
Een eerdere post besprak de twijfelachtige werkzaamheid van Propecia (finasteride) als middel tegen kaalheid, eindigend met de provocerende bewering dat, “afgezien van de werkzaamheid, er weinig reden is voor iemand om ooit Propecia (finasteride) te kopen of te gebruiken, of voor welke arts dan ook om het voor te schrijven, aangezien een veel goedkopere en identieke chemische stof, verkocht onder de handelsnaam Proscar (finasteride), beschikbaar is.” Dit bericht zet de discussie voort en gaat in op een klein onderdeel van de stijgende kosten van de gezondheidszorg – de kosten van finasteride. Het onderzoekt waarom consumenten maar liefst $ 240 betalen voor een fles Propecia (finasteride) wanneer een fles van $ 9 van een gelijkwaardige, FDA-goedgekeurde levering van de identieke chemische stof gemakkelijk en legaal verkrijgbaar is bij winkels in de buurt.
In het exorbitant geprijsde landschap van geneesmiddelen op recept, is er ten minste één goedkope oase: Walmart. Hoewel sommigen reden vinden om de discountwinkel te bekritiseren, zouden weinigen de tientallen voorgeschreven medicijnen afkeuren die Wal*Mart aanbiedt voor een onklopbare $ 4 voor een voorraad van 30 dagen. Kostengevoelige consumenten kunnen alles van bloedverdunners tot antidepressiva tot antibiotica voor deze prijs kopen, terwijl een voorraad voor 90 dagen slechts $10 kost (en deze prijs is inclusief verzending tot aan de deur). Een handvol geneesmiddelen die niet tegen $4 per maand kunnen worden verkocht, worden verkocht voor een nog bescheiden $9. Voor de ongeveer 300 geneesmiddelen op de lijst van Wal*Mart betekent dit dat er geen behoefte meer is aan eigen bijdragen van $10 of besneeuwde tochten naar de apotheek bij 15 graden weer. Dat klopt: de totaalprijs van Wal*Mart is lager dan de eigen bijdragen van de meeste verzekeringsmaatschappijen. Eindelijk lijkt een grote speler in de industrie een effectieve neerwaartse druk te hebben uitgeoefend op de prijzen van geneesmiddelen op recept.
Het geval van Finasteride
Ondanks deze kosteneffectieve, gemakkelijke oplossing, is er ten minste één geneesmiddel waarvoor er een kink in de kabel is . . . en deze keer is Wal*Mart niet de schuldige. Een van de geneesmiddelen op de lijst van Wal*Mart is finasteride, gebruikt om alopecia androgenetica (haaruitval bij mannen) te behandelen, dat voor een spotprijs van $ 9 kan worden verkregen bij Wal*Mart (of bij Target, dat een bijna identiek programma heeft). Patiënten in één groot gezondheidszorgsysteem (dat “Big HMO” zal worden genoemd) zullen echter geen toegang hebben tot de Wal*Mart-prijs en zullen misschien tot $240 dollar moeten betalen voor een gelijkwaardige voorraad. Deze onverwachte stand van zaken kan worden verklaard door het complexe samenspel tussen tactieken van de geneesmiddelenindustrie, wetten van de staat en de federale overheid, het terugbetalingsbeleid van verzekeringsmaatschappijen en het voorschrijfbeleid van Big HMO’s.
Tactieken van de industrie
In de jaren ’80 bestudeerde de geneesmiddelengigant Merck een chemische stof genaamd finasteride voor de behandeling van benigne prostaathyperplasie, of vergrote prostaat, toen het een toevallige bijwerking opmerkte: het geneesmiddel zorgde ervoor dat sommige deelnemers aan het onderzoek haar lieten groeien. In het licht van het toenmalige succes van Upjohn met Rogaine, dat een markt van $143 miljoen per jaar had veroverd voor de behandeling van kaalheid, greep Merck deze kans. Na het verkrijgen van FDA-goedkeuring voor een 5 mg versie van finasteride voor de behandeling van vergrote prostaat (gebrandmerkt als Proscar), verkreeg Merck afzonderlijke FDA-goedkeuring voor een 1 mg versie als een behandeling tegen kaalheid, en noemde het “Propecia.”
De naam Propecia had ten minste twee voordelen. Ten eerste zou het door artsen worden herkend als een afgeleide van “alopecia”, de wetenschappelijke naam voor haaruitval. Ten tweede zou het voor consumenten moeilijker te realiseren zijn dat er een goedkopere 5 mg versie van de identieke chemische substantie beschikbaar was. Propecia kost bij sommige apotheken maar liefst $240 voor een voorraad van 4 maanden en is 27 keer zo duur als de generieke versie van Proscar van Wal*Mart, die $9 kost voor eenzelfde voorraad.
State & Federal Laws
Normaal gesproken zijn slimme consumenten die voor de keuze staan tussen twee in wezen identieke producten, vrij om de goedkoopste optie te kopen. Om veiligheids- en andere redenen verbiedt de federale wet echter de verstrekking van bepaalde geneesmiddelen (waaronder finasteride, in elk van zijn doseringsniveaus) zonder recept. Omdat ze de enorme kostenbesparingen voor patiënten erkennen, hebben veel artsen 5 mg Proscar (zie, bijvoorbeeld, hier, hier en hier) voorgeschreven aan patiënten met alopecia, die de 5 mg pil dan gemakkelijk in vieren kunnen knippen (het extra kwart milligram per dag heeft geen klinische betekenis).
In de meeste staten is het wettelijk toegestaan (of zelfs verplicht) voor apothekers om goedkopere generieke geneesmiddelen te vervangen wanneer artsen een recept uitschrijven voor een merkgeneesmiddel, tenzij de arts specifiek anders instrueert. “Verschillende geneesmiddelen” mogen echter niet worden vervangen, en volgens de federale wetgeving worden verschillende doseringen van een identieke chemische stof, met enige juridische fictie, beschouwd als “verschillende geneesmiddelen” (21 C.F.R. § 310.3(h)(4)). Dus in dit geval kan de vervanging van merk 1mg finasteride (Propecia) door generische 5mg finasteride niet alleen van de apotheker komen. Een bijdrage van de arts is vereist.
Big HMO’s Prescription Policies & Insurance
Het lijkt een eenvoudige zaak voor artsen om 5 mg finasteride voor te schrijven, zodat patiënten kunnen profiteren van een prijsbesparing van 96% (van $240 naar $9). Verrassend genoeg echter verbiedt Big HMO zijn artsen om 5 mg Proscar voor te schrijven voor de behandeling van alopecia. Waarom? Volgens een vertegenwoordiger van Big HMO is dit beleid van kracht omdat alopecia een cosmetische aandoening is, en de enige manier om ervoor te zorgen dat patiënten hun geneesmiddelenvoordeel niet gebruiken voor cosmetische doeleinden is om in eerste instantie het voorschrijven van 5 mg Proscar voor alopecia te verbieden (dezelfde ambtenaar zou later een andere reden geven, zie noot 2 hieronder).
Het beheersen van de kosten van de gezondheidszorg is een belangrijke taak, en het is heel verstandig dat ernstige medische aandoeningen voorrang krijgen boven cosmetische. Het ligt echter niet onmiddellijk voor de hand waarom dit alleen kan worden bereikt door de beoordelingsvrijheid van een arts bij het voorschrijven te beperken, zoals het Big HMO-beleid (en blijkbaar ook sommige andere) doet. Als artsen bij het voorschrijven van een geneesmiddel rekening houden met het beoogde gebruik ervan, zoals zij moeten doen, zou deze informatie aan de verzekeringsmaatschappij kunnen worden doorgegeven om ervoor te zorgen dat alleen niet-cosmetisch gebruik wordt vergoed. Een dergelijk beleid zou kunnen fungeren als een minder restrictief middel om hetzelfde resultaat te bereiken.
In ieder geval is het verhinderen van artsen om het geneesmiddel voor te schrijven dat het beste beantwoordt aan de behoeften van hun patiënten, met inbegrip van de financiële behoeften, op zijn best twijfelachtig, en op zijn slechtst interfereert het met de arts-patiënt relatie. “Telkens wanneer ik een recept uitschrijf, moet ik rekening houden met het vermogen van mijn patiënt om de medicatie die ik voorschrijf te betalen. Als ze zich een medicijn niet kunnen veroorloven, behandel ik de patiënt niet effectief”, zegt Lori Hergan, M.D., een uroloog bij Sharp HealthCare in San Diego en frequent voorschrijver van finasteride.
Men moet zich afvragen waarom Big HMO zijn artsen niet instrueert om patiënten gewoon naar Wal*Mart, Target of elders te begeleiden in plaats van artsen te verbieden om hun patiënten de beste hulp te bieden. Per slot van rekening is de Wal*Mart-prijs van $ 9 minder dan een vierde van een eigen bijdrage van $ 10 voor een viermaandelijkse voorraad generische Propecia ($ 40, of $ 10 per maand). (Dat zou de besparing zijn als de verzekering Propecia zou dekken, wat meestal niet het geval is.)
Als consumenten zouden worden geleid naar Wal*Mart’s $ 9 aanbod, hetzij door suggesties van artsen of door de economische motivatie van een niet-terugbetalingsbeleid, niet alleen zouden die consumenten tot 96% besparen, maar het zou Big HMO (of verzekering) niets kosten, omdat de $ 9 direct uit de zakken van patiënten zou komen. In plaats daarvan, als gevolg van federale wetgeving, tactieken van de industrie, het voorschrijfbeleid van Big HMO’s en het terugbetalingsbeleid van de verzekering, gebeurt het tegenovergestelde. Een farmaceutisch bedrijf wint dik. Een verzekeringsmaatschappij betaalt niets.
Note 1: Naar verluidt hebben artsen in 2012 voor $136 miljoen (volgens een andere bron $400 miljoen) aan Propecia voorgeschreven, ondanks zowel de twijfelachtige werkzaamheid als de beschikbaarheid van het veel goedkopere Proscar of het generieke equivalent.
Note 2: Een alternatieve reden die soms wordt gegeven voor het gebruik van 1mg Propecia in plaats van 5mg Proscar is het veiligheidsrisico voor een zwangere vrouw die in contact komt met het poeder dat ontstaat wanneer een 5mg pil in vier stukken wordt gesneden, wat een erkende zorg is in de FDA-etikettering en elders. Zoals hierboven opgemerkt, schrijven artsen de 5mg-pil echter al lang voor met de bedoeling dat patiënten hem in vier stukken snijden (Propecia werd goedgekeurd in 1997). Ondanks het relatief lange gebruik en de theoretische mogelijkheid van schade, zijn de auteur geen gevallen bekend van werkelijke schade aan een foetus, anders dan bij zwangere ratten aan wie de stof opzettelijk werd toegediend. Sommige artsen schrijven finasteride zelfs off-label voor aan vrouwen. Lezers die zich bewust zijn van feitelijke gevallen van menselijke geboorteafwijkingen waarvan bekend is dat ze worden veroorzaakt door onbedoelde blootstelling aan finasteride worden uitgenodigd om links of citaten hieronder te plaatsen.
De auteur erkent dankbaar de bijdragen en input van Aaron Kesselheim, Joshua Cohen, Stephen Darrow, Katherine King, Lori Hergan, , , en . Alle meningen en eventuele fouten blijven van de auteur zelf.