Abstract
Bipolaire dislocatie van het sleutelbeen is een zeldzaam letsel dat wordt gedefinieerd als een gelijktijdige dislocatie van het ipsilaterale acromioclaviculaire gewricht en het sternoclaviculaire gewricht. Dit letsel wordt ook beschreven als een zwevend sleutelbeen. Hoewel dit letsel al bijna twee eeuwen bekend is, is de kennis erover beperkt en blijft de behandelingsstrategie controversieel. Bipolaire dislocatie omvat verschillende combinaties van letsels van beide gewrichten. Wij rapporteerden twee patiënten met bipolaire dislocatie van het sleutelbeen: één met een anterieure dislocatie en de andere met een posterieure dislocatie van het sternoclaviculaire gewricht. Na een overzicht van de thans beschikbare literatuur, bespraken wij deze gevallen om de noodzaak te benadrukken van een specifieke behandelingsbenadering die wordt aangepast op basis van het patroon van de laesie van elk gewricht.
1. Inleiding
Bipolaire dislocatie van het sleutelbeen is een zeldzaam letsel dat voor het eerst werd beschreven in 1831 door Porral, en het wordt gekarakteriseerd als dislocatie van beide uiteinden van het sleutelbeen: het acromioclaviculaire gewricht (ACJ) en het sternoclaviculaire gewricht (SCJ). Dit letsel wordt ook “zwevende clavicula” genoemd, hoewel deze naam vaak wordt gebruikt om elke combinatie van dislocatie en breuk aan beide uiteinden van het clavicula te beschrijven. In 1924 publiceerde Beckman een case report met een overzicht van 15 eerder gerapporteerde patiënten met dit letsel, maar er werden geen andere gevallen gerapporteerd tot het begin van de jaren 1980. Zelfs na 1980 werden minder dan 30 klinische gevallen gevonden die in de Engelse literatuur werden gepubliceerd. Informatie over de diagnose, behandeling, en prognose van patiënten met bipolaire dislocatie van het sleutelbeen blijft beperkt. Sommige auteurs bevelen een operatieve behandeling aan voor jonge, hoogbelaste patiënten, maar anderen verkozen een conservatieve behandeling voor deze patiënten en meldden goede resultaten. In dit rapport beschrijven wij twee patiënten met chirurgisch behandelde bipolaire dislocatie van het sleutelbeen; elke patiënt had verschillende letselpatronen van het SCJ. We bekeken ook de recent gepubliceerde literatuur en bespraken de kenmerken van dit zeldzame letsel en de behandelingsstrategie ervoor.
2. Voorstelling van de casus
2.1. Casus 1
Een 45-jarige Oost-Aziatische, rechterhand-dominante mannelijke timmerman viel van een ladder en belandde op zijn rechterschouder. Hij werd naar een plaatselijke kliniek gebracht en klaagde over pijn in zijn rechterschouder. Bij lichamelijk onderzoek werd een zwelling rond beide uiteinden van het rechter sleutelbeen vastgesteld, maar neurovasculaire symptomen werden niet waargenomen. Eerste röntgenfoto’s en een computertomografie (CT) scan van het rechter sleutelbeen toonden type III ACJ dislocatie (figuur 1) en anterieure SCJ dislocatie (figuur 2). De patiënt werd gediagnosticeerd met bipolaire dislocatie van het sleutelbeen. Onderzoek van het trauma toonde ook een lichte rechtszijdige hemopneumothorax en een breuk van de rechter zevende rib, die conservatief werden behandeld.
Een gemodificeerde Cadenat’s procedure werd 10 dagen later uitgevoerd voor de ACJ dislocatie. Er werden gedurende 8 weken Kirschner-draden geplaatst en nadat het implantaat was verwijderd, werd volledige bewegingsuitoefening (ROM) toegestaan. De SCJ-dislocatie werd conservatief behandeld met een achtvormig verband gedurende 6 weken. Een gesloten reductie werd niet geprobeerd. Na 12 maanden follow-up had de patiënt weliswaar een licht ongemak rond het ACJ bij het optillen van een zwaar voorwerp met het getroffen lidmaat en werd nog steeds een lichte anterieure protrusie van het SCJ waargenomen, maar hij had zijn volledige ROM herwonnen en was volledig teruggekeerd naar zijn vroegere werk. Hij was zeer tevreden over de behandeling.
2.2. Casus 2
Een 36-jarige Oost-Aziatische, rechterhand-dominante mannelijke fabrieksarbeider werd naar een traumacentrum vervoerd nadat zijn bovenlichaam per ongeluk was samengedrukt in een zakkenmaakmachine. Hij werd gediagnosticeerd met een schedelbasisfractuur, acuut epiduraal hematoom, linker hemopneumothorax waarvoor een thoracostomiebuis moest worden geplaatst, massief subcutaan emfyseem, linker processus coracoideus, linker scapulalichaamsfractuur, en type III superieure dislocatie van het linker ACJ. De initiële CT-scan toonde ook posterior dislocatie van de ipsilaterale SCJ (figuur 3), maar een SCJ laesie werd over het hoofd gezien op de spoedafdeling. Hij had geen neurovasculaire symptomen of luchtwegproblemen.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Een spoedoperatie voor het hoofdletsel werd uitgevoerd, en het ACJ letsel werd gelijktijdig gefixeerd met een haakplaat (figuur 4). Op de tweede dag na de ingreep werd tijdens een radiologisch onderzoek een SCJ-dislocatie vastgesteld. Gesloten reductie met een klem werd geprobeerd, maar het vastgrijpen van het sleutelbeen was onmogelijk door overmatig subcutaan emfyseem. De patiënt onderging een open reductie. De reductie werd zonder problemen uitgevoerd door het clavicula direct vast te houden met een klem. De clavicula kon in positie gehouden worden zonder enige steun, maar werd gemakkelijk geherlocatieerd wanneer compressiekracht werd uitgeoefend op het mediale clavicula. Chirurgische augmentatie met versterkte, gevlochten, polyethyleen-gemixte hechtingen (FiberWire®, Arthrex, Naples, FL, USA) werd uitgevoerd. Drie hechtingen werden door een geboord gat in het sleutelbeen gehaald; vervolgens werden gaten gemaakt in het manubrium, zoals Thomas et al. beschreven. Hechtingen werden ook door de overblijfselen van de ligamenten en het gewrichtskapsel gehaald, en alles werd aan elkaar vastgemaakt (Figuur 5). Een sling werd gedurende 3 weken gebruikt; daarna was volledige ROM-oefening toegestaan. Na 3 maanden follow-up werd de benige unie van het linker processus coracoideus waargenomen en werd de haakplaat verwijderd. Bij 12 maanden follow-up toonde een CT-scan weliswaar 2,5 mm restverplaatsing naar boven (figuur 6), maar bij lichamelijk onderzoek was dat niet duidelijk. De patiënt had geen symptomen en keerde volledig terug naar zijn vroegere werk met volledige ROM.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Discussie
In de Engelse literatuur die sinds 1980 is gepubliceerd, zijn slechts 25 patiënten met een echte bipolaire dislocatie gerapporteerd (Tabellen 1 en 2). Onder deze rapporten, hadden de meeste patiënten superieure of posterieure ACJ dislocatie (type III of IV, zoals beschreven door Rockwood en Young ) en anterieure SCJ dislocatie. Slechts een paar patiënten met andere combinaties zijn gerapporteerd. Bipolaire, posterieure SCJ-dislocatie is uiterst zeldzaam en slechts drie gevallen, waaronder het onze, zijn gevonden.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NA: niet van toepassing; tussen haakjes betekent dat de auteur(s) het resultaat niet rechtstreeks vermeldde(n), maar dat het kon worden geïnterpreteerd aan de hand van de beschrijving en/of figuren in de artikelen; +de auteurs meldden twee patiënten, van wie er een werd uitgesloten omdat hij/zij een fractuur had; de auteurs verklaarden dat type IV het meest voorkomende type dislocatie was onder hun zes gevallen; #de auteurs vermeldden niet anders; het was onmogelijk om de richting van de dislocatie te interpreteren met hun beelden. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NA: Niet van toepassing; K-draad: Kirschner-draad; haakjes in de kolom “richting/type” betekenen dat de auteur(s) het resultaat niet rechtstreeks heeft/hebben vermeld, maar dat dit kan worden geïnterpreteerd aan de hand van de beschrijving en/of figuren in de artikelen; +de auteurs meldden twee patiënten, van wie er een werd uitgesloten omdat hij/zij een fractuur had; de auteurs verklaarden dat type IV het meest voorkomende type dislocatie was bij hun zes patiënten. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Het mechanisme van het letsel is nog steeds discutabel. Dit letsel wordt vaak in verband gebracht met hoogenergetisch trauma. Sommige auteurs suggereerden dat dit letsel niet werd veroorzaakt door een kracht in één enkele richting, maar door combinaties van krachten in meerdere richtingen. In 1984 stelden Maruyama et al. voor dat de eerste rib een belangrijke rol speelt in de pathofysiologie van bipolaire dislocatie als scharnierpunt. Gebaseerd op hun theorie, stelden wij de hypothese voorop dat bipolaire dislocatie met anterieure SCJ dislocatie veroorzaakt wordt door posteromediaal gerichte kracht van het anterolaterale oppervlak van de schouder of door de uitgestrekte hand. De kracht duwt het sleutelbeen op de eerste rib, en het proximale deel van het sleutelbeen wordt door deze hefboombeweging opgetild, waardoor een voorste SCJ-dislocatie ontstaat. Dezelfde kracht of een bijkomende kracht rond het acromion, die kan optreden door op de schouder te vallen, veroorzaakt ook een superieure en/of posterieure ACJ-dislocatie. De auteurs van die studie suggereerden ook dat bipolaire posterieure ACJ-dislocatie werd veroorzaakt door een directe klap naar het proximale deel van het sleutelbeen vanuit het anterieure deel; bovendien wordt het sleutelbeen op de eerste rib geduwd. Vervolgens veroorzaakt de lateraal gerichte component van de initiële kracht of een andere inferieur gerichte kracht die het acromion naar beneden duwt een ACJ-dislocatie. Omdat de hefboomarm korter was bij patiënten met een posterieure SCJ-dislocatie dan bij patiënten met een anterieure SCJ-dislocatie, stelden de auteurs dat er een grotere kracht nodig was om een bipolaire dislocatie te veroorzaken bij patiënten met een posterieure SCJ-dislocatie dan bij patiënten met een anterieure SCJ-dislocatie, en dat het waarschijnlijker was dat dit gepaard ging met een proximale claviculafractuur op het snijpunt met de eerste rib. Sommige patiënten hebben een mediale clavicula fractuur op de intersectie van de eerste rib en ipsilaterale ACJ dislocatie. Hoewel het niet het mechanisme van alle bipolaire dislocaties kan verklaren, denken wij dat de “eerste rib pivot theorie” kan worden gebruikt om de kenmerken van bipolaire dislocatie te verklaren evenals het voorkomen van een ander type van “zwevende clavicula” zoals mediale clavicula fractuur met ACJ dislocatie.
Vele auteurs rapporteerden dat SCJ dislocatie vaak wordt gemist bij het eerste diagnostische beeldvormende onderzoek . Hoewel sommige auteurs gespecialiseerde radiografische projecties introduceerden om SCJ pathologie te diagnosticeren, zijn deze projecties vaak moeilijk te verkrijgen in acute settings, vooral in gevallen van hoog-energetisch trauma, wat het gebruik van radiografische projecties in dergelijke situaties beperkt. Momenteel wordt CT beschouwd als het meest waardevolle instrument voor de vroege diagnose van bipolaire dislocatie. In feite zijn de rapporten van geïsoleerde SCJ dislocatie, evenals bipolaire dislocatie, toegenomen sinds 1980, en dit kan in verband worden gebracht met het toenemend gebruik van CT-onderzoeken voor traumapatiënten. Scapinelli rapporteerde dat driedimensionale reconstructie nuttig was om de richting van elke dislocatie te evalueren en concludeerde dat het een essentieel instrument was voor preoperatieve planning. Wij gebruikten deze modaliteit niet alleen om de operaties te plannen, maar ook om de resterende verplaatsing postoperatief te beoordelen in geval 2.
Wat de behandeling betreft, hebben veel auteurs eerder zowel de fractuur als de dislocatie tegelijk besproken, maar wij menen dat deze afzonderlijk moeten worden besproken omdat zij een verschillend klinisch beloop en mogelijke gevolgen hebben. Bij het bestuderen van bestaande rapporten vonden wij dat chirurgisch behandelde patiënten goede resultaten vertoonden, ongeacht het tijdstip van presentatie, de functie vóór het letsel, of het type ACJ dislocatie, ook al zou er een publicatiebias kunnen bestaan hebben. Anderzijds bleek conservatieve behandeling over het algemeen aanvaardbaar, zoals blijkt uit de gerapporteerde gevallen; in verscheidene gevallen echter leidde conservatieve behandeling tot een onaanvaardbaar resultaat. De meeste van de vertraagd gepresenteerde gevallen hadden vooraf conservatieve behandeling gekregen, maar bleven maandenlang symptomatisch. Met betrekking tot ACJ laesies, rapporteerden Sanders et al. de grootste case series van bipolaire dislocatie: twee conservatief behandelde patiënten en vier chirurgisch behandelde patiënten die restverschijnselen hadden na conservatieve behandeling. Zij gaven geen duidelijkheid over het type ACJ dislocatie in alle gevallen, maar verklaarden dat type IV ACJ dislocatie het meest voorkwam. Schemitsch et al. presenteerden twee patiënten met laat gepresenteerde bipolaire dislocatie, die beiden type IV ACJ dislocatie hadden. Daarom kunnen patiënten met type IV bipolaire ACJ dislocatie baat hebben bij chirurgische behandeling van het ACJ in de acute fase, zoals aanbevolen voor geïsoleerde ACJ dislocatie. Alle fixatietechnieken bleken even effectief te zijn om ACJ dislocatie te behandelen, en met het huidige bewijsmateriaal kan geen conclusie worden getrokken voor de beste fixatietechniek.
De behandeling van SCJ dislocatie is nog steeds controversieel, zelfs voor degenen met een solitaire dislocatie. In de meeste gevallen wordt een anterieure dislocatie conservatief behandeld, met of zonder gesloten reductie. Het percentage redislocaties na een gesloten reductie was aanzienlijk hoog, maar de restverschijnselen waren meestal mild en goed te verdragen, zelfs zonder een reductieprocedure. Bij patiënten met een bipolaire, anterieure SCJ-dislocatie leidde chirurgie tot een goed resultaat, maar bij degenen die een conservatieve behandeling ondergingen, bleek ook dat deze weinig functionele nadelen had voor het SCJ. Alleen cosmetische problemen bleven, zoals gezien in geval 1. Wij denken dat conservatieve behandeling voldoende kan zijn om de meeste anterieure SCJ laesies met bipolaire dislocatie in de acute setting te behandelen, en dat operatieve behandeling gereserveerd moet worden voor chronische, symptomatische gevallen of degenen die de residuele vervorming van het SCJ niet kunnen accepteren.
Posterior SCJ dislocatie vereist onmiddellijke reductie om neurovasculaire of luchtwegcompressie te voorkomen . Gesloten reductie moet eerst worden geprobeerd, gewoonlijk met een klem. Tepolt et al. voerden een meta-analyse uit over posterieure SCJ-dislocatie bij adolescente patiënten en meldden dat het succespercentage van gesloten reductie hoger was als de procedure binnen 48 uur werd uitgevoerd dan als deze na 48 uur werd uitgevoerd (55,8% en 30,8%, resp.). De reductie moet dus zo snel mogelijk worden uitgevoerd. In casus 2 was gesloten reductie niet succesvol omdat massief subcutaan emfyseem het voor de chirurg onmogelijk maakte het sleutelbeen met een klem percutaan vast te pakken. Wij zijn van mening dat in dergelijke gevallen eerst voor een open reductie moet worden gekozen om verdere beschadiging van de weke delen te voorkomen. In de meeste gevallen zal het gewricht gestabiliseerd zijn na reductie. Tepolt rapporteerde ook dat de resultaten van alleen gesloten reductie en operatieve behandeling voor geïsoleerde posterieure SCJ dislocatie even goed waren; volledige functie zonder recidief werd verkregen in respectievelijk 92,31% en 95,83% van de patiënten.
Een vraag die blijft bestaan is of de resultaten van geïsoleerde SCJ dislocatie al dan niet kunnen worden toegepast op de behandeling van die met bipolaire laesies, die instabieler zouden kunnen zijn dan monopolaire dislocaties. Twee momenteel beschikbare rapporten over patiënten met bipolaire, posterieure SCJ-dislocatie toonden goede resultaten door chirurgische behandeling: één van hen werd behandeld in een acute setting en de andere was een vertraagd-gepresenteerd geval. Beide patiënten ondergingen een open reductie en ligamentaire augmentatie. Voor bipolaire, posterieure SCJ-dislocatie kan open augmentatie worden overwogen als open reductie nodig is na mislukte gesloten reductie in de acute en vertraagde presentatie settings. Het is nog onduidelijk of extra open augmentatie van het SCJ moet worden uitgevoerd na een succesvolle gesloten reductie. Wij denken dat het extra voordeel klein zou zijn; daarom moet de beslissing over chirurgie worden genomen op basis van de voorkeur van de patiënt. Chirurgen moeten in dergelijke situaties kiezen voor minder invasieve chirurgische technieken met een laag risico.
Vele auteurs pasten verschillende procedures toe voor SCJ-augmentatie om verder recidief of instabiliteit te voorkomen. De technieken die zij gebruikten omvatten fixatie met metalen hulpmiddelen zoals een Kirschner-draad, cerclagedraad, compressieschroef, T-plaat en haakplaat, evenals ligamenteuze reconstructie met polyestervezel tape, polyester chirurgisch gaas, spierstrip en peesgraft. De meeste van deze hulpmiddelen waren voldoende om recidief te voorkomen, maar het SCJ heeft een ROM van maximaal 40°, en starre gewrichtsoverbruggende fixatie kan de schouderbeweging in gevaar brengen. Bovendien houden metalen hulpmiddelen zoals een Kirschner draad aanzienlijke risico’s in. Lyons et al. onderzochten 37 gerapporteerde gevallen van verwoestende complicaties die werden veroorzaakt door gemigreerde Kirschner draden gebruikt voor schouderoperaties. Eenentwintig patiënten hadden een SCJ dislocatie. Zij meldden dat 8 van de 37 patiënten overleden ten gevolge van ernstig vaatletsel en dat de andere 6 patiënten een harttamponade opliepen. Zij concludeerden dat puntige implantaten nooit mogen worden gebruikt voor SCJ fixatie. Bovendien werd ook migratie van het implantaat gemeld, zelfs bij patiënten met een schroef of plaat. Wij bevelen aan om, indien mogelijk, metalen hardware te vermijden bij de behandeling van SCJ-laesies vanwege de nabijheid van de vitale organen van de SCJ en de ernstige gevolgen van het gebruik van metalen hardware. Flexibele, ligamenteuze versteviging met een pees transplantaat of kunstmatige vervanging kan veilig genoeg stabiliteit bieden. Er zijn verschillende technieken geïntroduceerd; verwacht wordt echter dat gescheurde ligamenten en kapsels in acute gevallen genezen als het gewricht wordt beschermd tegen overmatige beweging. Wij kiezen de FiberWire om het SCJ te stabiliseren. Adamcik et al. vermeldden dat zij FiberWires toepasten bij patiënten met een anterieure of posterieure SCJ-dislocatie, wat goede resultaten opleverde. Vier van de vijf patiënten hadden een acute SCJ-dislocatie. Stabilisatie met FiberWires is een relatief eenvoudige techniek en minder invasief dan ligamentreconstructie met grafts. Wij geloven dat dit een goede optie is om patiënten met een acute SCJ dislocatie te behandelen omdat chirurgen bij het gebruik ervan niet alleen moeten letten op de stabiliteit van het gewricht maar ook op de integriteit van de gewrichtsomhulling om het percentage late complicaties te minimaliseren.
4. Conclusie
Wij rapporteerden twee patiënten met een bipolaire dislocatie van het sleutelbeen. Een had anterior SCJ dislocatie en de andere had posterior SCJ dislocatie. Beide patiënten werden succesvol behandeld met een operatie. Volgens onze ervaring en literatuurstudie bevelen wij chirurgische behandeling aan voor patiënten met type IV ACJ letsels, die met SCJ letsels met nietreduceerbare posterieure dislocatie, en die met chronische, symptomatische letsels. Voor andere letselpatronen leken zowel conservatieve als chirurgische behandelingen even effectief, maar een verdere studie is nodig om tot een eensluidende conclusie te komen.
Instemming
De patiënten gaven toestemming voor het inzenden van hun gegevens voor publicatie.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.