Abstract
Globus pharyngeus is een veel voorkomende KNO-aandoening. Dit artikel geeft een overzicht van de huidige gegevens over globus en geeft een rationele leidraad voor de behandeling van patiënten met globus. De etiologie van globus is nog steeds onduidelijk, hoewel de meeste KNO chirurgen geloven dat reflux, al dan niet in de vorm van zuur, een belangrijke rol speelt. Hoewel protonpompremmers in de praktijk veel worden gebruikt, is er weinig bewijs voor hun werkzaamheid. De meeste patiënten met globus kunnen worden ontslagen na eenvoudige onderzoeken op kantoor. De rol van pepsine-geïnduceerde laryngeale schade is een spannend concept dat verder moet worden onderzocht. Gezien de goedaardige aard van globus pharyngeus, is in de meeste gevallen geruststelling in plaats van behandeling of uitgebreid onderzoek met rigide oesofagoscopie of contrastslikken voldoende. Er is meer onderzoek nodig naar de etiologie van globus.
1. Inleiding
Globus pharyngeus, het gevoel dat er iets vastzit in de keel, wordt al waargenomen sinds de tijd van Hippocrates. Purcell gebruikte de term globus hystericus voor het eerst in het begin van de 18de eeuw. In 1968 stelde Malcomson de term globus pharyngeus voor als een meer accurate beschrijving omdat niet alle patiënten met globus hysterisch of vrouwelijk waren.
Typisch is dat globus verlicht wordt door inname van vaste stoffen of vloeistoffen en erger wordt bij droog slikken. Globus kan gepaard gaan met irritatie van de keel, pijn, droogheid, catarre, of voortdurend keelkloppen. Globus maakt een groot deel uit van de KNO-praktijk en kan verantwoordelijk zijn voor ongeveer 4% van de verwijzingen naar onze poliklinieken. De prevalentie is veel hoger in de algemene bevolking, aangezien de meeste mensen zich er niet mee in het ziekenhuis melden. Een recente studie van Ali en Wilson toonde aan dat tot 78% van de patiënten die zich in niet-ENT-klinieken meldden, globus-achtige symptomen hadden.
2. Etiologie
Ondanks de hoge prevalentie in de gemeenschap, blijft de etiologie van globus onduidelijk en zeer controversieel. Langzamerhand wordt aanvaard dat het multifactorieel kan zijn en dat wanneer het geïsoleerd voorkomt het zelden een sinistere pathologie verbergt. Het meeste recente werk suggereert dat verschillende mechanismen afzonderlijk of niet zelden in combinatie verantwoordelijk zijn voor de manifestatie van globus pharyngeus; deze omvatten psychologische factoren, gastro-oesofageale reflux (GOR), faryngeale dysmotiliteit, hypertonische bovenste oesofageale sluitspier (UOS), en lokale anatomische afwijkingen. Psychologische Factoren
Zoals de vroegere naam, globus hystericus, suggereert, is er een lange geschiedenis van verbanden tussen globus en psychologische factoren. Het is het vierde meest discriminerende symptoom van een somatisatiestoornis, na braken, afonie en pijnlijke ledematen. Aangezien de meeste globus patiënten terecht worden doorverwezen naar KNO chirurgen en niet naar psychiaters, moet een psychogene basis altijd in gedachten worden gehouden. Gale et al. toonden in een gedetailleerd medisch en psychologisch onderzoek, inclusief evaluatie met de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) van 4240 Amerikaanse mannelijke veteranen een 6,4% incidentie van globus aan. Deze globus groep scoorde hoger op negen van de tien klinische MMPI schalen. Zij concludeerden dat er bij mannen een significant verband is met depressie en somatisatiestoornis en dat als gevolg daarvan andere gerelateerde behandelbare psychopathologie moet worden onderzocht.
Harris et al. vonden bij het vergelijken van globuspatiënten met andere KNO-patiënten (als controlegroep) dat globuspatiënten ernstiger levensgebeurtenissen in het jaar en minder vertrouwensrelaties hadden gehad dan de controles. Sociale stress kan dus een rol spelen bij het ontstaan of het in stand houden van globus.
2.2. Reflux
Het verband tussen GOR en globus is al meer dan veertig jaar omstreden. Chevalier et al. onderzochten globus patiënten met en zonder typische GOR symptomen. Zij vonden dat 66,6% van de nonreflux globus groep en 80% van de GOR globus groep significante episodes van reflux hadden (gebaseerd op pH monitoring). In direct contrast hiermee vonden Chen et al. in een vergelijkbare studie geen bewijs van reflux bij globus patiënten op basis van ambulante pH-monitoring.
Reflux wordt echter het best gedetecteerd door impedantie. Anandasabapathy en Jaffin hebben met behulp van meerkanaals intraluminale impedantie en pH monitoring (MII-pH) gesuggereerd dat globus ook te wijten kan zijn aan niet-zure (NAR) reflux. Aangezien MII-pH refluxepisoden kan detecteren onafhankelijk van zuurveranderingen, is het naar verluidt nauwkeuriger in het opsporen van proximale reflux. Deze laatste studie vond NAR en proximale reflux als significante voorspellers van globus.
Gebaseerd op varkensmodellen, is aangetoond dat pepsine de niveaus van laryngeale beschermende eiwitten verhoogt en zo het NAR verband verklaart. Hoewel een lage pH nodig is om pepsine te activeren, betekent de stabiliteit ervan dat het intracellulair kan worden geactiveerd of wanneer het strottenhoofd later aan zuur wordt blootgesteld
2.3. Pharyngeal and Upper Oesophageal Sphincter Function (UOS)
Hypertoniciteit van de UOS is gesuggereerd als oorzaak van globus, maar verschillende studies hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd. Dit is grotendeels te wijten aan mogelijke technische moeilijkheden bij het beoordelen van UOS drukprofielen. Het is al lang bekend dat het drukprofiel van de UOS asymmetrisch is, vooral wanneer multilumen katheters worden gebruikt. Eerdere studies die hiermee geen rekening hebben gehouden, moeten daarom met de nodige voorzichtigheid worden bekeken. Bovendien bemoeilijken mondbewegingen tijdens het slikken en compressie door omringende structuren de drukmetingen.
UOS-drukmetingen die zijn verkregen met behulp van circumferentiële transducers worden geacht een betere afspiegeling te zijn van de werkelijke intraluminale druk. Sun et al. onderzochten vierentwintig gezonde vrijwilligers en tweeëndertig patiënten met globus en vonden dat de UOS druk normaal was bij de meeste globus patiënten en konden het niet suggereren als een mogelijke etiologische factor. Interessant genoeg vonden zij dat videofluoroscopisch bewijs van faryngeale disfunctie, in het bijzonder laryngeale penetratie, een sterke associatie had met globus.
Tokashiki e.a. toonden echter aan dat perfusie van HCl in de distale slokdarm gerelateerd was aan een gevoel van globus geassocieerd met een stijging van de UOS druk. Deze drukstijging was onafhankelijk van de waarneming van een stijging van de pH in de hypofarynx.
2.4.
Er zijn recentelijk meldingen geweest van zeer subtiele veranderingen in de anatomie die, indien gecorrigeerd, verlichting van de globus gaven.
Agada et al. publiceerden een kleine serie van patiënten met globus die “abnormaal” achterovergebogen epiglottissen hadden. De definitie van een retroverted epiglottis is als de tip de tongbasis raakt als de tong wordt uitgestoken.
Ulug en Ulubil hebben een geval van subluxatie van het corniculaatkraakbeen gepresenteerd met globus. Andere mogelijke oorzaken zijn het syndroom van Eagles (verkalkte stylohyoideusband), impalpabele schildklierknobbels, cervicale osteofyten, linguale tonsillen, of een prominente cornu van het hyoideus.
Gastric inlet patches zijn ook etiologisch in verband gebracht met globus. Dit zijn aangeboren eilanden van ectopisch maagslijmvlies in de cervicale slokdarm. Aangezien de incidentie van gastrische inham patches vrij algemeen is (3,6%), is het moeilijk om een oorzakelijk verband vast te stellen. Alagozlu et al. zijn verder gegaan en suggereren dat het H. pylori infectie van de inham patch is die een veranderde cervicale perceptie en dus globus veroorzaakt. Zorgwekkend hierbij is dat deze plekken in verband zijn gebracht met zowel plaveiselcelcarcinomen als adenocarcinomen van de bovenste slokdarm.
Meer interessant is dat Shiomi et al. keken naar het slijm in de epipharynx van patiënten met globus en vergeleken het met dat van gezonde vrijwilligers, zij vonden dat er significant verhoogde concentraties van fucose en siaalzuur (de belangrijkste determinanten van de viscositeit van het slijm) in het slijm van degenen met globus in vergelijking met normale proefpersonen.
Ten slotte geloven sommige KNO chirurgen dat globus “gewoon” een lokale zintuiglijke afwijking kan zijn, net als tinnitus.
3. Onderzoek
Zoals bij al onze patiënten, ligt de sleutel bij het afnemen van een goede anamnese. Dysfagie, aspiratie, regurgitatie, gewichtsverlies, stemverandering en pijn zijn aanwijzingen die wijzen op een sinistere onderliggende pathologie. De aanwezigheid van openlijke symptomen van GOR moet worden genoteerd.
Het hoofd en de hals moeten grondig worden onderzocht. Dit omvat een transnasale fibre-optic laryngoscopie (FOL) of, indien beschikbaar, een transnasale flexibele laryngooesophagoscopie (TNO). Eventueel verder onderzoek moet worden gebaseerd op de bevindingen bij anamnese en onderzoek.
3.1. Radiologie
In KNO-afdelingen in het Verenigd Koninkrijk zijn contrastslikken de meest gebruikte radiologische onderzoeken om globus te onderzoeken, en sommige afdelingen gebruiken ze van oudsher om patiënten te screenen op maligniteit van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal. Ze hebben de voorkeur gekregen omdat ze veilig zijn (in vergelijking met rigide endoscopie), snel, en verondersteld om de diagnostische opbrengst te verhogen.
Helaas is er bijzondere bezorgdheid dat deze modaliteit een maligniteit kan missen. Een van de auteurs (RPH) bekeek retrospectief een serie van 1275 patiënten die een bariumslik hadden. Zeshonderd negenennegentig patiënten hadden globus en 451 van deze patiënten hadden globus zonder sinistere symptomen. Bij deze patiënten toonden de bariumslikken geen sinistere pathologie aan. Een andere review van bariumslikken door Hajioff en Lowe bekeek 2854 bariumslikken uit twee centra, en van de 2011 patiënten die zich met globus presenteerden, had geen enkele een verontrustende afwijking op de bariumslik. Slechts één retrospectieve case serie heeft een associatie gevonden tussen geïsoleerde globus en hypofaryngeale kanker. Bij twee van de drieëntwintig gevallen werd retrospectief een maligniteit gevonden (een piriform fossa en postcricoid tumor). Recentere en grotere studies hebben een soortgelijke associatie niet gevonden.
In het licht van het eerder genoemde bevelen wij niet routinematig bariumslikken aan voor globus. De diagnostische opbrengst voor maligniteit is gering, hoewel het de patiënt kan geruststellen.
3.2. Endoscopie
Directe visualisatie van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal is een andere manier om globus te onderzoeken. Het belangrijkste nadeel hiervan is dat voor flexibele oesofagoscopie vaak sedatie nodig is, terwijl voor rigide endoscopie een algehele narcose nodig is en er een klein maar aanzienlijk risico op perforatie bestaat.
Lorenz et al. voerden flexibele endoscopieën uit bij patiënten die door de KNO waren doorverwezen voor nader onderzoek van globus, en alle patiënten hadden een normaal poliklinisch KNO-onderzoek en bariumslik gehad. Bij 62,7% van de patiënten werd pathologie gevonden die mogelijk hun globus had kunnen veroorzaken, hoewel geen sinistere pathologie werd vastgesteld. Nagano et al. vonden in hun studie een incidentie van 36,5% goedaardige oesofageale pathologie bij patiënten met globus op flexibele endoscopie, maar ook hier werden geen maligne aandoeningen geïdentificeerd.
Takwoingi et al. beoordeelden retrospectief 250 patiënten die rigide endoscopie hadden ondergaan voor globus. De meest voorkomende afwijkingen waren cricopharyngeale spasmen (4,8%) en reflux (4,4%). Er werden geen tumoren gevonden, en men concludeerde dat rigide endoscopie een beperkte rol speelde bij het onderzoek van globus. Eén patiënt had een perforatie die met succes conservatief werd behandeld.
De meest recente grote vooruitgang in de endoscopie is de transnasale oesofagoscopie (TNO). Deze methode combineert de belangrijkste voordelen van zowel de conventionele flexibele als de starre oesofagoscopie met geen van de belangrijkste nadelen. Deze methode kan worden uitgevoerd met slechts plaatselijke verdoving en vasoconstrictie. Het bovenste deel van het spijsverteringskanaal kan volledig worden onderzocht tot aan de maag en er kunnen tegelijkertijd biopsieën worden genomen. Het is aangetoond dat het veilig is met een hoge mate van tevredenheid bij de patiënt.
Hoewel TNO nog niet routinematig beschikbaar is in het Verenigd Koninkrijk, denken wij dat het het ideale onderzoek is voor die KNO-chirurgen die een relatief veilige, goedkope en snelle manier willen om het bovenste deel van het spijsverteringskanaal in beeld te brengen, met name de hypofarynx en de postcricoïdregio’s. Waar TNO beschikbaar is, kan bijna 90% van de patiënten met globus na het eerste bezoek worden ontslagen. Wij wachten met spanning op studies waarin de diagnostische opbrengst van TNO wordt vergeleken met die van starre oesofagoscopie.
3.3. Symptoom Scores en Indices
Ondanks de controverses, gelooft een groot aantal UK KNO chirurgen dat reflux een rol speelt in globus. Velen van ons gebruiken geen scores of indices bij de beoordeling van patiënten met globus. De reflux symptoom index en de reflux finding score zijn geen bijzonder valide diagnostische instrumenten wanneer ze gebruikt worden bij globus patiënten. De Glasgow Edinburgh Throat Score (GETS) is gevalideerd voor gebruik bij globus maar wordt niet veel gebruikt. Impedantie- en pH-onderzoek
Omwille van de goedaardige aard van globus, vragen we zelden om pH- of impedantieonderzoek bij onze patiënten. Ze vereisen vaak een doorverwijzing naar de gastro-enterologen en dragen zelden bij tot ons beheersplan. Ze worden vooral gebruikt als onderzoeksinstrument. Dit kan echter in de toekomst veranderen.
4. Behandeling
Wanneer er onzekerheid is over de etiologie, zal er ook onzekerheid zijn over het management. Als patiënten naast globus openlijke tekenen of symptomen hebben die op reflux wijzen, zouden we ze agressief behandelen met een protonpompremmer (PPi) tweemaal daags en een refluxonderdrukkend middel gedurende ten minste 4 maanden. We gebruiken niet routinematig H2-receptorantagonisten. Een studie van de Cleveland Clinic, waarbij een soortgelijke behandeling als bij ons werd toegepast, bleek effectief te zijn bij het onder controle houden van de symptomen van laryngopharyngeale reflux (LPR). De meeste KNO-artsen in het VK lijken suboptimale doses PPi’s voor te schrijven.
In gevallen waar globus optreedt maar geen aanwijzingen zijn voor GOR, is het weinig zinvol deze met PPi’s te behandelen. Twee recente meta-analyses van de rol van PPis bij reflux-gerelateerde laryngeale aandoeningen hebben weinig of geen voordeel boven placebo aangetoond. Zij bevelen beide aan dat meer studies nodig zijn om de subgroep van patiënten te bepalen die baat zullen hebben bij PPis.
PPis zijn nuttig bij het onder controle houden van symptomen secundair aan maaginlaatslijmvlies. Wanneer dit niet lukt, is argon plasma ablatie nuttig gebleken om de symptomen onder controle te houden. H. pylori eradicatietherapie moet ook worden uitgevoerd als er aanwijzingen waren voor infectie.
Spraak- en taaltherapeuten kunnen een rol spelen bij de behandeling van globus-patiënten. Een paar studies hebben aangetoond dat globus symptoomscores verbeteren na een cursus logopedie. Wat niet duidelijk wordt uit deze studies is of er een specifiek effect is van logopedie of dat de verbetering te wijten is aan meer geruststelling. Hypnotisch Ondersteunde Ontspanning (HAR) therapie is ook gerapporteerd in een recente case serie om globus sensatie te verbeteren, ongeacht de oorzaak. Manometrische UOS metingen bij de patiënten toonden geen verandering voor en na HAR.
In gevallen waar er anatomische anomalieën zijn, lijkt de trend te zijn excisie van de beledigende lokale structuur, meestal een deel van het kraakbenige raamwerk van het strottenhoofd. Er zijn verrassend genoeg geen problemen geweest met aspiratie of stemverandering na deze procedures. Deze resultaten moeten met voorzichtigheid worden bekeken, omdat het om kleine aantallen gaat met korte follow-up intervallen.
We moeten ook niet vergeten om de gehele patiënt te beoordelen en door te verwijzen naar de psychiaters als dat geïndiceerd is. Daarom is in de meeste gevallen van globus, als de voorgeschiedenis en het onderzoek van de patiënt geen sinistere pathologie suggereren, geruststelling vaak voldoende. Rowley toonde aan dat na 7 jaar ongeveer 55% van de patiënten asymptomatisch was en dat geen van hen een maligniteit in het bovenste deel van het spijsverteringskanaal had ontwikkeld. Op dit ogenblik bevelen wij geen verder radiologisch of endoscopisch onderzoek aan voor de patiënt met geïsoleerde globus.
5. Conclusie
Globus is een klinische diagnose en geen diagnose van uitsluiting. Een volledig hoofd-hals onderzoek inclusief fibreoptische laryngoscopie is meer dan voldoende om de klassieke globus pharyngeus patiënten met een gerust hart te kunnen ontslaan. De introductie van TNO in één-stops globus klinieken heeft ertoe geleid dat met de juiste training otolaryngologen tegenwoordig een grondig onderzoek van de bovenste luchtwegen kunnen uitvoeren en in geselecteerde gevallen, waardoor andere onderzoeken zoals bariumslikken of oesofagoscopieën onder algehele anesthesie niet meer nodig zijn. Overdreven onderzoek bij deze patiënten kan vaak onnodige stress veroorzaken bij een groep patiënten die toch al een hoger niveau van depressie, angst en andere somatische zorgen lijken te hebben. In feite zijn de auteurs van mening dat zowel bariumslik als panendoscopie onder GA tot het verleden behoren en geen deel moeten uitmaken van de standaard globus beoordeling.
Er moet meer onderzoek worden gedaan naar de etiologie, behandeling en lange-termijn prognose van persisterende globus.