RESASE OF ALL CLAIMS
VOOR EN IN CONSIDERATION OF THE SUM OF _____________________ Dollars ($______________ ) in de vorm van cheques of wissels betaalbaar als volgt: cashiers check van ____________________ check number _____ to _________________________ as payee, which sum shall be deemed to have been paid upon the delivery of such drafts or checks to the undersigned, the undersigned on behalf of the undersigned, and on behalf of all and each of the heirs, executors, administrators, successors and assigns of the undersigned, (hereinafter referred to as “Releasors”) hereby releases and forever discharges ________________ of and from any and all claims, eisen, schade, acties en oorzaken van actie van elke soort, bekend en onbekend, met inbegrip van maar niet beperkt tot alle claims voor, persoonlijk letsel, of schade aan eigendommen, met inbegrip van maar niet beperkt tot verlies of vernietiging van, of schade aan, bagage, en alle andere claims op enigerlei wijze verband houdend met een auto-ongeluk dat plaatsvond op _______________, 20___ op __________________________________.
IN VERDERE OVERWEGING van de bovengenoemde som, gaat de ondergetekende als volgt akkoord:
1. Er is een risico dat na de uitvoering van deze ontheffing de ondergetekende persoonlijk lichamelijk ongemak, geldelijk of ander verlies, dood, schade of een van deze zal oplopen of lijden, die op een of andere manier veroorzaakt zijn door of verband houden met het voorval waarnaar hierboven wordt verwezen, maar die onbekend en onverwacht zijn op het moment dat deze ontheffing wordt ondertekend; en verder is er een risico dat de schade die nu bekend is, groter kan zijn of worden dan de ondergetekende nu verwacht of voorziet.
2. De ondergetekende neemt de bovengenoemde risico’s op zich, en deze ontheffing zal van toepassing zijn op alle onbekende of onverwachte resultaten van het hierboven beschreven voorval, alsmede op de bekende en voorziene resultaten.
3. Het hierboven vermelde bedrag is de volledige en enige tegenprestatie voor deze ontheffing.
4. Het is de bedoeling van de vrijgevers en de gedaagden, en van elk van hen, dat deze kwijtschelding volledig zal zijn en niet onderhevig zal zijn aan enige bewering van vergissing van feit of recht door de ondergetekenden, en dat deze kwijtschelding een volledige regeling van aansprakelijkheid uitdrukt die wordt gevorderd en ontkend, ten opzichte van de gedaagden en, ongeacht de geschiktheid of ontoereikendheid van het betaalde bedrag, is deze kwijtschelding bedoeld om een rechtszaak te vermijden en om definitief en volledig te zijn.
5. Deze kwijtschelding is het resultaat van een compromis van een betwiste vordering en zal nimmer voor enig doel worden beschouwd als een erkenning van aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid van de hierbij vrijgestelde partijen, die dergelijke aansprakelijkheid blijven ontkennen en dergelijke verantwoordelijkheid afwijzen.
6. Een eventuele verdeling van het bovengenoemde bedrag tussen de ondergetekenden en iemand anders zal op geen enkele wijze de geldigheid van deze kwijtschelding aantasten.
7. Deze schikking is ter volledige voldoening van alle vorderingen en tegenvorderingen die voortvloeien uit het incident in kwestie.
8. Het is de uitdrukkelijke bedoeling en afspraak van de Releasors en Releasees dat alle rechten op schadeloosstelling en/of bijdrage of andere afgeleide vorderingen die een Releasee kan hebben tegen een andere Releasee of Releasees of andere personen, bedrijven of entiteiten door de uitvoering van deze release in stand worden gehouden. Ondergetekenden zijn het erover eens en bepalen dat het bedrag dat als tegenprestatie voor deze afstandsverklaring is betaald, een billijke en redelijke schikking is.
9. Het is ook de uitdrukkelijke bedoeling en afspraak tussen de Betrokkenen en de Vrijgestelden dat als tegenprestatie voor deze betaling en al het voorgaande, de Vrijgestelden hierbij alle rechten, titels en belangen van de Vrijgestelden in en ten aanzien van alle vorderingen van de Vrijgestelden die op enigerlei wijze ontstaan, of op enigerlei wijze verband houden met het ongeval met een bepaalde _______________________ op ____________________________ toewijzen, overdragen, overdragen en subrogeren aan de Vrijgestelden, hun opvolgers en rechtverkrijgenden.
STATE OF _____________________________
COUNTY OF ___________________________
Op deze ___ dag van ____________, 20 ___, voor mij, een behoorlijk opgedragen en beëdigde Notaris in en voor de bovengenoemde Staat en County verscheen ___________________ voor mij ondertekende het binnenste instrument. I know that each said signatory the within instrument is the person whose name is subscribed.
IN WITNESS WHEREOF, I have hereunto signed my name and affixed my official seal this date.
Notary Public
My Commission Expires:
State Specific Release Forms
–Voor State Specific Release Forms die u kunt downloaden in Word Format ga naar
http://www.uslegalforms.com/waivers/