Angiosarcoom van de hoofdhuid en het gelaat: A Hard to Treat Tumor

Introduction

Angiosarcoom is een zeldzame en agressieve kwaadaardige tumor van vasculaire oorsprong. Het vertegenwoordigt 1 tot 2% van de weke delen sarcomen en komt het meest voor bij oudere mannen. Alle delen van het lichaam kunnen worden aangetast, maar het vaakst de hoofdhuid en het gezicht. Het angiosarcoom kan sporadisch de-novo ontstaan, na een behandeling met radiotherapie of na chronisch lymfoedeem als onderdeel van het syndroom van Stewart-Treves. Wij melden hierbij het geval van een patiënt met angiosarcoom van de hoofdhuid en het gezicht behandeld met contact radiotherapie en chemotherapie met lokale respons en lokale progressie in niet bestraalde zone.

Observatie

Een 64-jarige man geraadpleegd voor de snelle toename van de grootte van een centimeter plaat van de hoofdhuid in een erythematosus en paarsachtige kast, aflopend op de voorkant, neus en oogleden Figuur 1. Histologisch onderzoek was in het voordeel van een angiosarcoom van hoge graad die de CD31 tot uitdrukking brengt. De uitbreiding van het onderzoek, aangevuld met een MRI van de hersenen en een thoraco-abdomino-pelvische scanner, toonde de afwezigheid van metastasen op afstand. Na een multidisciplinaire teamvergadering werd gestart met een wekelijkse chemotherapie op basis van paclitaxel, geassocieerd met palliatieve contactradiotherapie (150Kv) in een dosis van 40 Gy op de frontale laesie, die het meest uitgebreid en het dikst was. De evolutie werd gekenmerkt door een netto verbetering van de bestraalde laesie die gedepigmenteerd en vlak is geworden Figuur 2. Een lokale progressie werd waargenomen voor de andere laesies die nadien bestraald werden Figuur 3. De patiënt vorderde lokaal buiten de behandelde velden Figuur 4. Drie maanden later, raadpleegde hij met dyspnoe en een verslechterde algemene toestand. De actualisering van het uitbreidingsonderzoek was in het voordeel van meerdere levermetastasen en de aanwezigheid van een pneumothorax die met spoed werd gedraineerd. Voor de metastatische verspreiding en de slechte algemene toestand werd therapeutische onthouding gehandhaafd. De patiënt overleed 15 dagen na het verlaten van het ziekenhuis.

Commentaren

Cutane sarcomen zijn zeldzaam en vertegenwoordigen slechts 5% van de kwaadaardige tumoren van de huid . De angiosarcomen vormen de vijfde oorzaak na het sarcoom van Kaposi, het dermatofibrosarcoom protuberans, het histiocytofibrosarcoom en het leiomyosarcoom. De plaatsen van voorliefde van het cutane angiosarcoom zijn het hoofd en de hals, hoofdzakelijk de hoofdhuid die in bijna 40% van de gevallen wordt bereikt.

Heterogene symptomen, die soms goedaardige letsels simuleren in de vorm van bloeduitstortingen of hemangiomen, kunnen de diagnose vertragen en een eventuele resectie moeilijk, uitgebreid en verminkend maken. De meeste angiosarcomen ontstaan spontaan, maar kwaadaardige transformaties van goedaardige vasculaire letsels zijn in de literatuur beschreven. Verschillende risicofactoren worden in verband gebracht met angiosarcomen. Chronisch lymfoedeem, bekend als het syndroom van Stewart-Treves, dat ontstaat na chirurgie, radiotherapie of als onderdeel van de ziekte van Milroy, is de meest voorkomende. De radiotherapie vormt ook een onafhankelijke risicofactor. Bovendien verhoogt blootstelling aan chemische stoffen zoals arsenicum, vinylchloride en thoriumdioxide het risico op het ontstaan van een angiosarcoom.

De rol van immunosuppressie in de pathogenese van angiosarcomen is onbestemd. Verscheidene gevallen na een niertransplantatie zijn gerapporteerd. Goedert et al. suggereerden dat net als bij Kaposi sarcoom, angiosarcoom en AIDS geassocieerd kunnen worden. Hoewel de rol van het Humaan Herpes Virus 8 (HHV8) in Kaposi sarcoom bewezen is, werd zijn betrokkenheid bij de pathogenese van angiosarcomen niet gevonden.

De immunohistochemie speelt een belangrijke rol in de diagnose van angiosarcomen en in het bijzonder voor die welke ongedifferentieerd zijn. Ulex lectine en CD31 zijn meer gevoelige en specifieke endotheelcelmerkers van het angiosarcoom van de huid.

Het angiosarcoom is een agressieve tumor, met uitgebreide verspreiding over de huid, die plaatselijk recidiveert en vroege metastasen geeft via bloed en/of lymfevaten. Metastasen zijn meestal van long, bot, lymfeklier en lever. De long is de meest voorkomende plaats en de voornaamste doodsoorzaak. In een Japanse autopsie serie van 95 patiënten, werden pulmonale metastasen gevonden in bijna 70% van de gevallen.

Bovendien, primaire tumoren gelegen op het scalp niveau hadden een hogere frequentie van pulmonale complicaties, type van pneumonie, pneumothorax en hemothorax, dan de andere locaties. In een meer recente studie van 37 gevallen, die zich alleen richtte op angiosarcoom van de hoofdhuid en het gezicht, kwamen longmetastasen voor bij 77% van de patiënten .

De prognose voor cutane angiosarcoom van de hoofdhuid en het gezicht blijft donker met 5-jaars overlevingspercentages in oudere series van 10-15% . Recentere studies, hoewel retrospectief, meldden overlevingspercentages op 5 jaar van 38 tot 54% dankzij verbeterde technieken van radiotherapie en chemotherapie Tabel 1. Bovendien lijken patiënten jonger dan 70 jaar, die meer geneigd zijn om een multimodale aanpak van hun behandeling te verdragen (chirurgie, radiotherapie, chemotherapie), minder lokale recidieven en een betere overleving te hebben

Chirurgische behandeling blijft de hoeksteen van de behandeling, ook al is het verkrijgen van een volledige chirurgische excisie moeilijk in verband met de lokale omvang op de hoofdhuid en in het gezicht.

Het gebruik van bestralingstherapie in combinatie met chirurgie maakt een betere lokale controle van de ziekte mogelijk . Aanbevolen doses lijken 70 Gy of meer te zijn in geval van niet-geopereerde tumor (macroscopische ziekte) en 60 Gy of meer in geval van geopereerde tumor (microscopische ziekte). In de studie van Ogawa e.a. is inderdaad bij 4 van de 11 patiënten die met radiotherapie met een dosis van minder dan 70 Gy werden behandeld, een recidief in het behandelingsveld opgetreden, terwijl bij geen van de 14 patiënten die uitsluitend met radiotherapie met een dosis van meer dan of gelijk aan 70 Gy werden behandeld, een recidief in het behandelingsveld is opgetreden. Bij de patiënten die zowel chirurgisch als radiotherapeutisch werden behandeld, zijn 2 van de 6 patiënten die met een dosis van minder dan 60 Gy werden behandeld, op het behandelingsveld teruggekeerd, terwijl geen van de 11 patiënten die met een dosis van meer dan of gelijk aan 60 Gy werden behandeld, op het behandelingsveld is teruggekeerd. Het recidief van de patiënten buiten het behandelde gebied vormt echter nog steeds een probleem. Onze patiënte werd behandeld met palliatieve contactradiotherapie (150Kv) en de respons was goed maar tijdelijk bij lage doses van 40Gy. De ziekte verspreidde zich dicht over het gehele tegument van het gelaat, waardoor de dekking door velden en verdraagbare doses willekeurig was. Het gebruik van nieuwe radiotherapietechnieken waaronder tomotherapie lijkt veelbelovende resultaten op te leveren.

Meer recentelijk werden de op taxaan gebaseerde chemotherapie en immuuntherapie door recombinant interleukine 2, toegevoegd aan het beschikbare therapeutische arsenaal. Isogai et al. meldden een geval van volledige remissie van longmetastasen van een angiosarcoom van de scalp behandeld met docetaxel. Docetaxel en paclitaxel zijn doeltreffende opties bij de behandeling van cutaan metastatisch angiosarcoom of lokaal gevorderd angiosarcoom, met name door hun anti-angiogenetische werking. In Fata et al. werd een respons van 89% door paclitaxel voor angiosarcoom van de hoofdhuid of het gezicht vastgesteld.

Echter blijft een niet-chirurgische benadering mogelijk voor sommige patiënten, vooral bij lokaal gevorderde tumor. Fujisawa et al. meldden een betere 5-jaars overall survival voor patiënten behandeld met taxaan-radiotherapie in vergelijking met die behandeld met chirurgie en radiotherapie. In de studie van Patel e.a. overleefden 2 niet-geopereerde patiënten, die chemotherapie kregen, respectievelijk paclitaxel-bevacizumab en docetaxel-gemcitabine, in combinatie met radiotherapie, meer dan 3 jaar. Angiosarcomen zijn afkomstig van vasculaire endotheelcellen en overexpresseren VEGF en zijn receptoren. Biologische therapieën met tyrosinekinaseremmers gericht tegen VEGFR (sorafenib en sunitinib) en VEGF monoklonale antilichamen (bevacizumab) lijken interessante resultaten op te leveren .

De zeldzaamheid van deze pathologie bemoeilijkt fase II/III studies en de beste therapeutische opeenvolging tussen de verschillende beschikbare methoden, met inbegrip van chirurgie, radiotherapie, immunotherapie en chemotherapie, moet nog worden bepaald.

Conclusie

Het angiosarcoom van de hoofdhuid en het gelaat is een zeldzame pathologie. Zijn lokale agressiviteit en zijn metastatische verspreiding (met name op pulmonaal niveau) maken van de tumor een zeer slechte prognose. De jonge leeftijd, de uitgebreidheid van de letsels en de kwaliteit van de chirurgische excisie zijn de voornaamste prognostische factoren. Een multimodale therapeutische aanpak lijkt de beste overlevingskansen voor de patiënten te bieden.