Abstract
Primair botlymfoom waarbij het bekkenbeen betrokken is, is een zeldzame entiteit. Het heeft geen duidelijke klinische kenmerken of radiologische kenmerken die diagnostisch zijn. Biopsie is het gouden standaard onderzoek. Wij presenteren een geval van primair bekkenlymfoom met aanvankelijke histopathologische kenmerken van chronische osteomyelitis. Na verdere klinische follow-up toonde een herhaalde biopsie van de laesie kenmerken van B-cel Non-Hodgkin lymfoom, waardoor de noodzaak van een hoge verdenkingsindex en nauwgezette klinische follow-up wordt benadrukt. Deze casus wordt gepresenteerd vanwege het diagnostische dilemma en het unieke kenmerk van lymfomateuze laesie die in een vroeg stadium chronische osteomyelitis nabootst.
1. Inleiding
Primair botlymfoom vertegenwoordigt ongeveer 3% van alle maligne bottumoren en 5% van alle Non-Hodgkin lymfomen . De meeste beenderlymfomen vertonen vergelijkbare kenmerken, zoals een verhoogde incidentie bij mannen, meestal in het vijfde en zesde decennium, met als gemeenschappelijke locatie de lange beenderen (50%) en de meeste zijn van B-cel lineage . De incidentie van lymfomen in de heupbeenderen is zeer zeldzaam. Radiologisch hebben lymfomen geen karakteristieke kenmerken en kunnen ze andere tumoren imiteren. Wij melden een geval van primair lymfoom van het ilium, gemaskeerd als chronische osteomyelitis. Wij presenteren dit geval vanwege de zeldzaamheid van de lokalisatie en het diagnostische dilemma.
2. Casusverslag
Een 65-jarige heer presenteerde zich op de polikliniek met een drie maanden durende voorgeschiedenis van voortdurende, doffe pijn in de linker iliacale regio, uitstralend naar het linker dijbeen. Hij had geen constitutionele symptomen zoals koorts, gewichtsverlies, en verlies van eetlust. Initieel onderzoek toonde een cm grote pijnlijke zwelling met onduidelijke randen gelokaliseerd op het laterale aspect van de linker iliacale kam. Er was verhoging van temperatuur en erytheem. Het algemene onderzoek was onopvallend, behalve bleekheid. Er was geen gelokaliseerde of gegeneraliseerde lymfadenopathie. Bloedonderzoek toonde een normaal hemogram, ESR van 20 mm/uur en C-reactief proteïne van 34 mg/dl. Op de röntgenfoto’s was een osteolytische laesie te zien met onduidelijke marges, een corticale breuk, mottenvraat en een smalle overgangszone (figuur 1). De botscan toonde een geïsoleerde opname in het linker darmbeen. Gezien de leeftijd en de locatie, omvatte de differentiële diagnose een primaire bottumor en een indolente infectie. Een naaldbiopsie werd uitgevoerd. Het histopathologisch onderzoek toonde trabeculae van corticaal, cancellous, en schaars necrotisch bot met tussenliggende inflammatoire granulatieweefsel dicht geïnfiltreerd door lymfocyten en histiocyten consistent met niet-specifieke chronische osteomyelitis (figuur 2). Er werden geen tumormarkers of speciale stammen gedaan. Ondanks dat de biopsie chronische osteomyelitis suggereerde, waren de kweken negatief voor mycobacterium, schimmelelementen, en bacteriële elementen. Verder was er geen overtuigende klinisch-radiologische correlatie. Daarom werd voorgesteld dat de patiënte een open biopsie zou ondergaan en de laesie in het iliacum zou verwijderen. De patiënt besloot echter de chirurgische ingreep uit te stellen. Hij kreeg een empirische antibioticakuur en werd geadviseerd regelmatig te controleren.
Röntgenfoto van het bekken waarop een osteolytische laesie te zien is met onduidelijke marges, corticale erosie en een smalle overgangszone over het linker ilium.
Fotomicrofoto van chronisch osteomyelitis ilium met trabeculae van corticale, spongieus en schaars necrotisch bot met tussenliggend ontstekingsgranulatieweefsel dat dicht is geïnfiltreerd met lymfocyten en histiocyten (H&E-kleuring, 20).
Bij zijn vervolgbezoek zag de patiënt er bleek uit en was hij sterk vermagerd. De zwelling was toegenomen tot cm, met uitbreiding tot de linker liesstreek. De linker onderste ledemaat was oedeemachtig. Er was geen gelokaliseerde lymfadenopathie. Heupbewegingen waren pijnlijk beperkt. Röntgenfoto’s van het bekken toonden een permeatieve laesie met significante periosteale reactie over de linker iliacale kam (figuur 3). De röntgenfoto van de borst, computertomografie van de borst, en echografie van de buik waren negatief voor een laesie. Een open biopsie werd uitgevoerd onthullende kernen van schaarse gedeeltelijk geplette tumor samengesteld uit vellen van middelgrote ronde cellen met ronde tot ovale kernen, kleine nucleoli, schaarse tot matige hoeveelheden cytoplasma, en gebieden van necrose. Immunohistochemie onthulde tumorcellen die positief waren voor CD20 en Bcl-6 en negatief voor Tdt, Bcl-2, MUM-1, CD5, CD23, en CD3. De diagnose van hooggradig B-cel Non-Hodgkin lymfoom werd gesteld (Figuren 4 en 5). Medisch oncologisch advies werd verkregen en de tumor werd geënsceneerd als Ann Arbor Ia-Extra nodaal, met risicostratificatie laag-intermediair. De patiënt werd vervolgens ingepland voor een gecombineerde behandeling met chemotherapie en radiotherapie.
Plain radiografie van het bekken waarop een permeatieve laesie in het linker ilium te zien is met aanzienlijke corticale vernietiging.
Foto-microfoto van diffuus groot B-cel lymfoom van ilium met vellen middelgrote atypische lymfoïde cellen (H&E-kleuring, 20).
Fotomicrofoto van diffuus groot B-cel lymfoom van ilium met CD20-positieve atypische lymfoïde cellen (CD20-kleuring, 40).
3. Discussie
Voor het eerst als klinische entiteit vastgesteld in 1939, wordt primair lymfoom van het bot gedefinieerd als “lymfoom dat zich op een beenderige plaats presenteert zonder aanwijzingen van ziekte elders gedurende ten minste zes maanden na de diagnose”. Het presenteert zich met constante pijn, als een palpabele massa met uitbreiding van de weke delen of met een pathologische breuk. Systemische “B”-symptomen kunnen ook aanwezig zijn op het moment van de diagnose. Iliacale laesies zijn in het beginstadium moeilijk te diagnosticeren; verder toonden Limb et al. aan dat er een gemiddelde vertraging van acht maanden is bij de diagnose van lymfomen van het bot. Betrokkenheid van het skelet is zeldzaam en beperkt tot de lange beenderen en het axiale skelet, waarbij het femur de meest voorkomende plaats is. Hoewel intrapelvisch, niet-osseus lymfoom is gemeld; betrokkenheid van de innominate botten is spaarzaam beschreven in de wereldliteratuur.
De schaarste van systemische “B” symptomen en de relatieve zeldzaamheid van lymfoom in het ilium deed ons een andere differentiële diagnose overwegen. Klinisch kan lymfoom van het bot de presentatie van andere kleine ronde celtumoren zoals myeloom nabootsen en zich zelden presenteren met onschuldige symptomen analoog aan die van osteomyelitis.
De diagnose van lymfoom dat zich presenteert als een primaire botlaesie kan een dilemma veroorzaken aangezien er geen pathognomonische radiologische bevindingen zijn. Op gewone röntgenfoto’s zien lymfomen er variabel en aspecifiek uit, variërend van bijna normaal tot een diffuus permeatieve laesie met uitbreiding van weke delen. Het lytisch-destructieve patroon komt het meest voor (70%) en gaat gewoonlijk gepaard met een agressieve periosteale reactie. Corticale doorbraak, een onheilspellend teken, is aanwezig in minder dan 25% van de vroege lymfomen. Ongeveer een derde van de primaire lymfomen presenteert zich met een blastisch-sclerotisch patroon (13,6%) of met subtiele bijna normale bevindingen (5,8%) . CT- en MRI-scans zijn weliswaar nuttig voor de beoordeling en staging van de tumor, maar zijn noch doorslaggevend, noch diagnostisch. MRI is de voorkeursmethode voor beeldvorming van verdachte laesies met T2-gewogen beelden die gebieden met een lage signaalintensiteit laten zien. Een patroon van uitgebreide beenmergziekte en omliggende weke delen massa’s, maar zonder uitgebreide corticale vernietiging is een gerapporteerd kenmerk van een ossaal lymfoom.
Het radiologische beeld bij onze patiënt bij de eerste presentatie toonde een lytische, radiolucente, bekken laesie met corticale erosie die de mogelijkheid van infectie vertegenwoordigt. Röntgenfoto’s bij follow-up toonden echter een permeatieve laesie met slecht gedefinieerde marges en weke delen uitbreiding, sterk suggererend voor een maligniteit. Het radiologisch uitzicht van een primair botlymfoom blijft evolueren, wat de noodzaak benadrukt van een regelmatige en nauwgezette follow-up.
Gesloten of open biopsie en histopathologisch onderzoek zijn de gouden standaard voor diagnostisch onderzoek. Naaldbiopsie van non-Hodgkin-lymfoom is mogelijk niet adequaat, omdat het weefsel kan opleveren met verbrijzelingsartefacten en gebieden van ontkalking. Naaldbiopsie van laesies met een significante weke delencomponent of gebieden met ontstekingsveranderingen heeft hogere fout-negatieve percentages. Het diagnostisch rendement van een naaldbiopsie is meer afhankelijk van de grootte van het verkregen preparaat dan van de naalddikte. Wu et al. toonden in hun studie aan dat een minimum van vier specimens voor weke delen letsels en drie specimens voor benige letsels het gunstigst waren voor een diagnostisch rendement. De eerste biopsie bij onze patiënt vertoonde de kenmerken van osteomyelitis. Er was geen cellulaire atypie of andere kenmerken om iets anders te vermoeden. Vandaar dat verdere karakterisering niet werd gedaan. Bij zijn follow-up bezoek vroegen de aanhoudende symptomen om een heroverweging van de diagnose. Non-Hodgkin lymfoom komt het meest voor met grote cellen met onregelmatig gespleten kernen en prominente nucleoli omgeven door reticuline vezels. Histologische secties onthullen een monotoon infiltraat van gemengde kleine en grote lymfocyten met geassocieerd verbrijzelingsartefact en gebied van uitgebreide necrose. Immunohistochemische kleuringen onthullen positieve kleuring voor LCA (CD45), CD20, CD10, Bcl-2, Bcl-6, en CD15 en positiviteit voor Ki-67(MIB-1) . Een herhalingsbiopsie bevestigde de aanwezigheid van de bovengenoemde kenmerken van een diffuus groot B-cel lymfoom, zowel microscopisch als immunohistochemisch.
De vertraging in het manifesteren van de klinische kenmerken van primair lymfoom van het bot vormt een diagnostische moeilijkheid, waardoor de noodzaak van een hoge mate van verdenking wordt benadrukt wanneer klinische en histopathologische bevindingen niet met elkaar overeenkomen. Vertraging in de diagnose kan ernstige gevolgen hebben en de noodzaak om met spoed een diagnose te stellen is benadrukt.
Voor zover wij weten, is dit het eerste verslag van een innominate botlymfoom dat zich presenteert als chronische osteomyelitis. Dit is gemeld vanwege de ongebruikelijke lokalisatie van deze tumor, de dubbelzinnigheid in klinische symptomen, en het diagnostische dilemma dat daardoor ontstond.
Key Topics
Non-Hodgkin lymfoom dat zich presenteert met kenmerken van chronische osteomyelitis is een zeldzame, slecht beschreven entiteit en kan een diagnostisch dilemma opleveren.
Belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat er geen belangenverstrengeling is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Erkenningen
De auteurs erkennen Dr. Vinoo Mathew Cherian en Dr. Manasseh Nithyananth, afdeling Orthopedie, voor hun steun en begeleiding bij dit artikel.