.a{fill:#fff;}CRST_no-tagline_whiteCataract & RefractiveSurgery Today

Een groot percentage van de mensen die zich aanmelden voor een cataractoperatie heeft een visueel significant astigmatisme. Een recente analyse van de hoornvliescilinder concludeerde dat meer dan 36% van de bevolking ten minste 1,00 D astigmatisme heeft1 en een andere analyse vond dat 41% 0,75 D of meer heeft.2

Voor een goed ongecorrigeerd vertezicht moeten wij, chirurgen, een refractief resultaat bereiken van minder dan 0,75 D astigmatisme. Eigenlijk wil ik die hoeveelheid zo dicht mogelijk bij nul krijgen. Studies hebben aangetoond dat een astigmatisme van slechts 0,50 D de gezichtsscherpte met 1 lijn kan verminderen en dat de invloed op de dynamische, functionele gezichtsscherpte en de contrastarme scherpte nog groter is.3 Bovendien vergroten problemen met het oogoppervlak en computergebruik, die beide veel voorkomen bij de cataractpopulatie, de invloed van zelfs een minimaal resterend astigmatisme op het oogcomfort en de prestaties van de patiënt.4-6

Voor een geringe astigmatische correctie kunnen limbal relaxincisies of arcuate incisies met laser op het moment van de cataractoperatie voldoende zijn. In veel gevallen is een torische lens echter de beste optie voor volledige correctie.

Canadese chirurgen zoals ikzelf hebben toegang tot een aantal torische lenzen, waaronder de AcrySof Toric (Alcon Laboratories, Inc.), de STAAR Toric (STAARSurgical Company), de Rayner T-Flex Toric (Rayner Intraocular Lenses Ltd.), de Zeiss Acri.Lisa Toric, en de Tecnis Toric (Abbott Medical Optics Inc.; afbeelding 1). In dit artikel worden vijf conventionele wijsheden over de implantatie van torische IOL’s onder de loep genomen die ons (of onze patiënten) mogelijk niet goed van pas zullen komen. De meesten van ons hebben geleerd de as nooit om te draaien bij cataractchirurgie. Dit is over het algemeen een goede raad wanneer we een bril voorschrijven, omdat patiënten moeilijk astigmatisme kunnen verdragen in de as tegenovergesteld aan hun gebruikelijke as. Wanneer we het astigmatisme bijna tot nul reduceren met een torische IOL op het knooppunt van het oog, is dit optische principe echter minder nuttig.

In een studie van 40 ogen met een hoge preoperatieve keratometrische cilinder (> 2.50 D), stelden Hoffmann en collega’s vast dat overcorrectie die leidde tot een omgedraaide as goed werd verdragen en meestal nog steeds brilonafhankelijkheid opleverde.7 Flipping kwam voor bij 42,5% van de ogen met een gemiddelde resterende cilinder van 0,77 D.

In afbeelding 2 wijst de rode pijl naar mijn IOL-keuze voor een patiënt. Hoewel model ZCT225 van de Tecnis ToricIOL de as omdraait naar 110º, houdt het oog slechts 0,02 D cilinder over, wat beter is dan 0,43 D, het beste resultaat dat ik kan verkrijgen als ik de as op 20º houd. De restcilinder zal in dit geval zo dicht bij nul liggen dat hij onmerkbaar zal zijn voor de patiënt, die de omgedraaide as gemakkelijk zal verdragen. Ik kies altijd de IOL die de kleinste absolute astigmatische fout oplevert, zelfs als dat betekent dat de as omgedraaid moet worden.

Nr. 2. Met de verwachtingen die patiënten tegenwoordig hebben van cataractoperaties – vooral refractieve cataractoperaties waarvoor ze uit eigen zak betalen – is een resultaat binnen 10° van de bedoelde as gewoon niet goed genoeg. Een verkeerde uitlijning van een torische IOL vermindert de werkzaamheid ervan aanzienlijk. Het verlies van effect van ongeveer 3,3% voor elke graad van verkeerde uitlijning betekent dat een afwijking van 10º resulteert in een ondercorrectie van bijna 35%.8 Bij het implanteren van een torische IOL moeten we streven naar een zo nauwkeurig mogelijke uitlijning van de as, idealiter binnen 5º van de beoogde as.

Voor een dergelijke nauwkeurigheid moeten we alle mogelijke foutenbronnen bij de berekening van de power en de as aanpakken. Sommige daarvan hebben we rechtstreeks onder controle, waaronder preoperatieve biometriemetingen, markering, veronderstellingen over het chirurgisch geïnduceerde astigmatisme (SIA), en de uitlijning van de IOL. Andere factoren zoals posterieur corneaalastigmatisme, corneale anatomie, capsulaire genezing, en effectieve lenspositie kunnen moeilijker te controleren zijn.

We kunnen onze nauwkeurigheid verbeteren door de IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc.) of Lenstar LS900 (Haag-Streit AG) te gebruiken voor keratometrie en door de locatie van de as en de grootte van het astigmatisme op topografie te controleren. Droge ogen kunnen het astigmatisme drastisch beïnvloeden, dus wanneer de metingen niet overeenkomen, geef ik kunsttranen om de herhaalbaarheid van de metingen te verbeteren. Onze chirurgische techniek moet zeer consistent zijn, met name de capsulorhexis. Tenslotte, moeten we lenzen kiezen die een uitstekende rotatiestabiliteit bieden.

Nr. 3.

Preoperatieve markering van de as om rekening te houden met cyclotorsie en om de juiste uitlijning van een torische IOL te vergemakkelijken, is essentieel. Hoewel de meesten van ons markeringen aanbrengen, doen velen dit lukraak.

Er zijn talloze hulpmiddelen beschikbaar voor het markeren van de as. Sommige chirurgen bepalen de 3-, 6-, en 9-uurspositie preoperatief en markeren vervolgens de steile as intraoperatief. Ik geef de voorkeur aan een éénstapssysteem om de steile as preoperatief te markeren. Welke benadering ook wordt gekozen, het is belangrijk dat de markering zorgvuldig en nauwkeurig wordt aangebracht. Een merkteken met inkt (Figuur 3A) kan zelf verschillende graden van variatie hebben, dus geef ik de voorkeur aan een inktloze, afgeschuinde markeertip (Figuur 3B) om het epitheel in te prikken.

Nr. 4. De steile as moet de plaats van de incisies bepalen

Een gangbare opvatting is dat het maken van de incisie op de steile as een effectieve manier is om astigmatisme te corrigeren. Een incisie op de as kan de cornea met 0,20 tot 0,80 D afvlakken en kan geschikt zijn wanneer we niet van plan zijn een torische IOL te gebruiken of limbalelaxerende of arcate incisies te maken. Het nadeel van deze aanpak is dat de voorspelbaarheid van de SIA van elke oogarts sterk wordt verminderd.

SIA varieert aanzienlijk op basis van de plaats en het type incisie. Rho et al vonden bijvoorbeeld dat occulte incisies bijna twee keer zoveel SIA veroorzaken als temporale (afbeelding 4).9 Anderen hebben aangetoond dat grotere en meer centrale incisies meer astigmatisme veroorzaken.10-12 Om de beste resultaten te bereiken, moeten we elk onze persoonlijke SIA bepalen. De calculator (www.doctor-hill.com) van Warren Hill, MD, is een zeer nuttig hulpmiddel voor dit doel.

Ik geef er de voorkeur aan incisies te maken die temporaal, limbaal, minder dan 2,4 mm breed, en 2 mm lang zijn. Het is onmogelijk om precies te weten hoeveel astigmatisme zal worden geïnduceerd in een bepaald oog, maar consistentie in de wondarchitectuur en de plaatsing van de incisie zal zeker de voorspelbaarheid van de SIA verhogen.

Nr. 5. Elke fabrikant van een torische IOL heeft een rekenprogramma om te bepalen welke lens voor een bepaalde patiënt moet worden gebruikt. Sommige van deze rekenprogramma’s bevatten meer gegevens dan andere, dus het is belangrijk te begrijpen welke aannames de rekenprogramma’s maken. De meeste gaan uit van een vaste verhouding tussen de IOL en het hoornvlies, gebaseerd op het gemiddelde pseudofakale menselijke oog (d.w.z. 1,46 D op het IOL-vlak = 1,00 D op het hoornvliesvlak, en 1,00 D op het IOL-vlak = 0,68 D op het hoornvliesvlak).Helaas gaan deze veronderstellingen niet altijd op voor grote of kleine ogen of voor ogen met een ongewoon diepe of ondiepe voorste oogkamer.

Een betere benadering is misschien het gebruik van vergentievergelijkingen gebaseerd op deHolladay 1-formule. De Tecnis Toric IOL-calculator (afbeelding 2) bevat bijvoorbeeld de Holladay 1-formule, waarbij de cilindrische correctie is gebaseerd op de berekende effectieve lenspositie. Het geeft me ook verschillende IOL power keuzes en de verwachte residuele cilinder voor elk, zodat ik kan beslissen of ik de as wil omdraaien om de laagste residuele cilinder te bereiken.

CONCLUSIE

Als we ernaar streven om de chirurgische resultaten voor astigmatische patiënten te verbeteren, is het belangrijk dat we de conventionele wijsheid over torische IOL’s kritisch evalueren. Veel ervan geldt niet voor de nieuwste generatie lenzen en de verwachtingen van vandaag.

Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, is assistent-professor en directeur van het Glaucoom en Advanced Anterior Surgical Fellowship aan de Universiteit van Toronto. Dr. Ahmed is ook assistent-professor aan de Universiteit van Utah in Salt Lake City. Hij is adviseur bij en heeft onderzoekssteun en/of sprekersvergoedingen ontvangen van Abbott Medical Optics Inc., Alcon Laboratories, Inc. en CarlZeiss Meditec, Inc. Dr. Ahmed is te bereiken op (905) 820-3937 ext. 161; [email protected].

1. Hoffmann PC, Hütz WW. Analyse van biometrie en prevalentiegegevens voor corneaal astigmatisme in 23.239 ogen. J Cataract Refract Surg.2010;36(9):1479-1485.
2. Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalentie van corneaal astigmatisme vóór cataractchirurgie.J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):70-75.
3. Watanabe K, Negishi K, Kawai M, et al. Effect of experimentally induced astigmatism on functional, conventional, and low-contrast visual acuity.J Refract Surg. 2013;29(1):19-24.
4. Wiggins NP, Daum KM. Visueel ongemak en astigmatische refractiefouten bij VDT gebruik. J Am Optom Assoc. 1991;62(9):680-684.
5. Wiggins NP, Daum KM, Snyder CA. Effecten van residueel astigmatisme bij het dragen van contactlenzen op visueel ongemak bij VDT gebruik. J Am Optom Assoc.1992;63(3):177-181.
6. Rosenfield M, Hue JE, Huang RR, Bababekova Y. The effects of induced oblique astigmatism on symptoms and reading performance while viewinga computer screen. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(2):142-148.
7. Hoffmann PC, Auel S, Hütz WW. Results of higher power toric intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2011;37(8):1411-1418.
8. Ma JJ, Tseng SS. Effects of steep meridian incision on corneal astigmatism in phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg.2012;38(4):666-671.
9. Rho CR, Joo CK. Eenvoudige methode voor nauwkeurige uitlijning bij torische phakische en aphakische intraoculaire lensimplantatie. J Cataract Refract Surg.2008;34(10):1631-1636.
10. Hayashi K, Yoshida M, Hayashi H. Corneale vormveranderingen na 2.0-mm of 3.0-mm clear corneal versus scleral tunnel incisie cataract chirurgie.Ophthalmology. 2010;117(7):1313-1323.
11. Masket S, Wang L, Belani S. Induced astigmatism with 2.2- and 3.0-mm coaxial phacoemulsification incisions. J Refract Surg. 2009;25(1):21-24.
12. Can I, Takmaz T, Yildiz Y, et al. Coaxiale, microcoaxiale, en biaxiale microincisie cataractchirurgie: prospectieve vergelijkende studie. J Cataract Refract Surg. 2010;36(5):740-746.