Acuut leverfalen, fulminant leverfalen, acuut leverfalen

Acuut leverfalen

Synoniemen

Fulminant leverfalen, Acuut leverfalen

Gerelateerde aandoeningen

Acute leverschade

Drug overdosis

Lever transplantatie

Beschrijving van het probleem

Acuut leverfalen wordt gekenmerkt door een acuut begin van acute leverschade, hepatocellulaire dysfunctie, hepatische encefalopathie (elke graad) en coagulopathie (INR>1.5), die zich allemaal binnen 26 weken voordoen, bij een patiënt met voorheen normale leverfunctie.

Gelijk wat de oorzaak is, typische klinische kenmerken zijn aspecifieke symptomen zoals malaise, vermoeidheid, misselijkheid, braken die zich ontwikkelen bij een voorheen gezonde persoon, die vervolgens wordt gevolgd door geelzucht, snel begin van veranderde mentale status, en uiteindelijk coma.

In het algemeen kunnen patiënten met fulminant leverfalen zeer snel verslechteren; daarom wordt opname op de ICU geadviseerd op het moment van diagnose, bij voorkeur in een transplantatiecentrum, vooral wanneer de patiënt een gevorderde graad van encefalopathie heeft.

Noodbehandeling

Oorzaak van overlijden bij patiënten met fulminant leverfalen is hersenoedeem en hersenherniatie.

De volgende maatregelen moeten worden genomen of overwogen:

• Algemene maatregelen zoals het verhogen van het hoofdeinde van het bed tot een hoek van 30 graden, en de nek van de patiënt in een neutrale positie houden

• Endotracheale intubatie voor graad III en IV encefalopathie

• Minimaliseer stimulatie, inclusief uitzuiging van de luchtweg.

• Voorkom hypovolemie en hypervolemie.

• Voorkom hypercapnie en hypoxie.

• Houd de intracraniële druk <15mmHg indien een ICP-monitor beschikbaar is.

• Houd de cerebrale perfusiedruk >50mmHg.

• Indien er geen ICP-monitor beschikbaar is, gebruikt u andere surrogaatmaatregelen, zoals het handhaven van SVJO2 tussen 55% en 85% of A-V O2-verschil tussen 4 en 6, of seriële transcraniële Doppler.

• Adequaat gebruik van sedativa en analgetica

In geval van bewezen intracraniële hypertensie/cerebraal oedeem moet het volgende worden gedaan of overwogen:

• Mannitolbolussen 0.5-1g/Kg lichaamsgewicht zolang de serumosmolariteit <320mosm/L

• Inductie van matige hypothermie tot 32-33 graden C

• Houd het serumnatriumgehalte op 145-155mEql/L met behulp van intraveneuze hypertone zoutoplossing.

• Induce, met propofol of pentobarbital, getitreerd tot een onderdrukking van 5-10 cycli per seconde

• Mag indomethacine 25mg intraveneuze bolus overwegen

• Plasmaferese

• Totale hepatectomie als overbrugging voor transplantatie

transplantatie

Diagnose

Diagnose van acuut leverfalen bestaat uit het vervullen van klinische kenmerken naast ondersteunend laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek. Zoals hierboven vermeld, moet de voorgeschiedenis een acuut begin (<26 weken) van leverschade omvatten, geassocieerd met coagulopathie en encefalopathie. Vraag ook naar de voorgeschiedenis van acetaminophen-vergiftiging, virale hepatitis, zwangerschap, reactie op geneesmiddelen, inname van toxinen zoals paddenstoelen (
Amanita phalloides) of kruidenproducten.

Ondersteunende diagnostische laboratoriumgegevens zijn INR>1.5, verhoogde bilirubine, AST, en ALT van elke graad, acidose, en hypoglycemie.

Wanneer acuut leverfalen wordt vermoed, moeten gemeenschappelijke screeningstests worden uitgevoerd, en deze kunnen het volgende omvatten.

• Hepatisch functiepanel (bilirubine, AST, ALT, ALP, albumine)

• PT, INR, PTT

• CBC

• Electrolyten, Cr

• Arterieel bloedgas/lactaat

• Acetaminophen-niveau, toxicologisch onderzoek

• Acute virale serologie inclusief EBV, CMV, HSV, hepatitis A en B

• Autoimmuunscreening (ANA, ASMA, AMA)

• AFP

• Ceruloplasmine, alfa-1-antitrypsine

Een leverbiopsie, hoewel omstreden, kan in bepaalde gevallen nuttig zijn om de mate van levernecrose te bepalen en de oorzaak op te helderen. Meer dan 70% necrose in het leverbiopsiemonster wordt geassocieerd met bijna 90% mortaliteit zonder levertransplantatie. Indien een leverbiopsie wordt uitgevoerd, wordt de voorkeur gegeven aan de transjugulaire route, wegens de coagulopathie.

Bij encefalopathische patiënten kan een CT van het hoofd worden verricht om andere oorzaken van intracraniële pathologie uit te sluiten. Het is geen gevoelige test voor cerebraal oedeem, maar wel een specifieke. (Figuur 1)

Figuur 1.

Echografie van het abdomen met Doppler kan helpen bij de diagnose van vasculaire trombose zoals leverveneuze trombose (Budd-Chiari-syndroom).

Röntgenfoto’s van de borst en ECG moeten als basis worden gecontroleerd.

CT-scan van de buik en het bekken kan helpen bij de diagnose van infiltratieve ziekten waarbij de lever betrokken is, zoals lymfoom, metastatische tumor en levernecrose.

MRI van de hersenen met diffusie is nuttig bij de beoordeling van de mate van hersenoedeem; de patiënten zijn echter meestal niet stabiel om voor tests te gaan.

Andere mogelijke diagnoses

Het is belangrijk om acuut leverfalen (FHF) te onderscheiden van soortgelijke aandoeningen zoals acute ernstige hepatitis, in welk geval er geen encefalopathie is. Ook acute-op-chronische leverziekte kan zich op soortgelijke wijze presenteren, maar komt voor bij patiënten met reeds bestaande leverziekte.

Specifieke behandeling

Optimale behandeling van acuut leverfalen moet op de IC plaatsvinden, bij voorkeur in een transplantatiecentrum. Omdat de lever kan regenereren, kan de behandeling beperkt blijven tot algemene ondersteunende maatregelen. Bij patiënten die snel verslechteren kan levertransplantatie echter noodzakelijk zijn.

Het is belangrijk specifieke aandoeningen te behandelen die tot acuut leverfalen hebben geleid.

• Alle patiënten met acuut leverfalen moeten worden gestart met N-acetylcysteïne (NAC), of dit nu gerelateerd is aan acetaminofen of niet. NAC is een specifiek antidotum voor acetaminofen, en indien het binnen de eerste 8-10 uur na een acute overdosis wordt toegediend, vult het de glutathionvoorraden aan en voorkomt het de ontwikkeling van hepatotoxiciteit. De duur van NAC is niet goed vastgesteld. Sommigen stellen voor dit te gebruiken totdat de INR normaliseert. Langdurig gebruik van NAC is echter in dierstudies schadelijk gebleken voor de regeneratie van de lever.

• Bij acuut leverfalen secundair aan herpes simplexvirus moet intraveneus acyclovir of ganciclovir worden gebruikt. Gewoonlijk wordt hiermee begonnen totdat de HSV-serologie negatief is.

• Bij vergiftiging door paddenstoelen is voordeel gemeld bij het gebruik van penicilline G of silibinine, vooral wanneer dit in een vroeg stadium na inname van de paddenstoel wordt gebruikt.

• Bij acuut leverfalen als gevolg van de ziekte van Wilson is plasma-uitwisseling met vers ingevroren plasma een effectieve manier om koper te verwijderen. Deze patiënten hebben echter uiteindelijk een levertransplantatie nodig. Ook chelaatvormers zoals penicillamine, hemofiltratie of albuminedialyse kunnen worden gebruikt.

• Bij acuut leverfalen als gevolg van auto-immuunhepatitis kan methylprednison of een immunosuppressivum worden overwogen, hoewel de rol daarvan nog niet goed is vastgesteld.

• Delivery is de behandeling van keuze voor patiënten met acute leververvetting tijdens de zwangerschap of het HELLP-syndroom.

• Urgente chemotherapie is geïndiceerd bij acuut leverfalen als gevolg van infiltratie van lymfeklierkanker.

Het beheer van hersenoedeem werd eerder vermeld in de rubriek Spoedeisende Hulp.

Het is van essentieel belang om encefalopathie agressief te behandelen, gericht op verhoogde ammoniakspiegels, aangezien er een goede correlatie is aangetoond tussen een verhoogde ammoniakspiegel van >150 en de ontwikkeling van hersenoedeem.

• Lactulose langs orale weg of via klysma’s wordt algemeen gebruikt als eerstelijnstherapie, ondanks het feit dat dit geen effect heeft op de overleving.

• Antibiotica zoals metronidazol, neomycine of rifaximin worden gebruikt en zijn gericht tegen de ammoniakproducerende darmflora.

• Probiotica, acarbose, ornatine-aspartaat en natriumbenzoaat kunnen worden overwogen bij de behandeling van hepatische encefalopathie.

• Ten slotte moet worden begonnen met enterale voeding zonder eiwitbeperking.

• Flumazenil is gebruikt om op korte termijn verbetering te brengen in encefalopathie.

Behandeling van coagulopathie met vers ingevroren plasma of vitamine K of Novo VII is niet geïndiceerd tenzij een invasieve procedure zoals het plaatsen van een ICP-monitor is gepland.

INR is een goede indicator voor de functie van de hepatocyt, en verbetering van INR zonder externe correctie wijst meestal op leverregeneratie en spontaan herstel.

Patiënten met acuut leverfalen hebben vaak andere orgaansystemen die zijn aangetast, zoals:

1. Ademhalingsstelsel: Patiënten met acuut leverfalen kunnen progressief acuut longletsel en ARDS ontwikkelen. Mechanismen zijn onder meer een direct longinsult via aspiratie bij encefalopathische patiënten of gerelateerd aan het ernstige inflammatoire responssyndroom dat secundair longletsel kan veroorzaken. Een longbeschermende strategie met een laag getijdevolume en een hoge PEEP kan niet worden aanbevolen vanwege de daarmee gepaard gaande hypercapnie die een ongunstig effect zal hebben op de ICP. Bij deze patiënten is het vermijden van hypercapnie een must en kunnen interventies zoals ECMO worden overwogen. Interventies zoals buikbeademing zijn in onze instelling echter met succes toegepast, zolang het hoofd op de middellijn wordt gehouden en een omgekeerde Trendelenberg van 30 graden wordt gebruikt.

2. Hart- en vaatstelsel: Patiënten met acuut leverfalen gedragen zich typisch als septische shockpatiënten met ernstige vasodilatatie, hoge cardiale output, en een lage systemische vasculaire weerstand. De vasodilatatie wordt vermoedelijk veroorzaakt door ontstekingsmediatoren en cytokinen.

3. Niersysteem: Acuut nierfalen kan het beloop compliceren bij maximaal 50-70% van de patiënten met acuut leverfalen.

De etiologie van nierfalen is multifactorieel en omvat ATN, hepatorenaal syndroom, en direct toxisch effect van etiologische agentia die verantwoordelijk zijn voor leverfalen. Vroegtijdige invoering van niervervangingstherapie, bij voorkeur via CVVH, wordt aanbevolen. CVVH zorgt voor een soepeler hemodynamisch en vochtbeheer en het gebruik ervan kan snelle vloeistofverschuivingen en abrupte veranderingen in ICP voorkomen die gepaard kunnen gaan met intermitterende dialyse.

4. Endocrien systeem: Glycemische controle is van vitaal belang is patiënten met gevorderde encefalopathie. Het doel is de euglycemie te handhaven, en de voeding moet zo snel mogelijk worden gestart.

5. Sepsis: Patiënten met acuut leverfalen hebben een verminderde weerstand van de gastheer en lopen een hoger risico op bacteriële en schimmelinfecties. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de verminderde reticulo-endotheliale functie van de lever en de opsonische activiteit, de gebrekkige functie van polymorfonucleaire leukocyten en de verminderde cel-gemedieerde en humorale immuniteit. Over het algemeen geven wij patiënten tijdens hun acute ziekte een breed-spectrum antibiotica en antischimmelmedicatie.

Drugs en doseringen

NAC 150mg/Kg over 15 minuten, gevolgd door 50mg/Kg gegeven over 4 uur, gevolgd door 100mg/Kg over 16 uur

Penicilline G 250mg/Kg/dag

Silibin 20-50mg/Kg/uur voor een totaal van 1400mg per dag gedurende 3-4 dagen

Acyclovir 5-10mg/Kg om de 8 uur intraveneus

Ganciclovir 5mg/Kg tweemaal per dag intraveneus

Lactulose 30gm om de 2 uur enteraal of 300gm om de 4-6 uur rectaal

Metronidazol 500mg per dag oraal

Neomyicin 4-12gm per dag oraal

Rifaximin 1100mg per dag oraal

Het gebruik van kunstmatige en bioartificiële leverondersteuningsapparaten heeft aantoonbaar de biochemische en fysiologische indices van de lever verbeterd zonder enige verbetering van de transplantatievrije of algehele overleving. De MARS en Prometheus zijn voorbeelden van kunstmatige systemen die worden gebruikt.

Bioartificiële systemen kunnen gebruik maken van varkenshepatocyten of menselijke blastomacellen, en zij worden momenteel geëvalueerd om hun rol bij acuut leverfalen vast te stellen.

Ziektemonitoring, follow-up en dispositie

Het is essentieel om patiënten in gespecialiseerde ICU’s te monitoren. Frequente monitoring van arteriële bloedgassen, arterieel lactaat, INR, LFT’s, elektrolyten en osmolariteit zijn nuttig bij het sturen van de therapie.

Patiënten met gevorderde encefalopathie (graad III of IV) vereisen gewoonlijk intubatie en intracraniële drukmonitoring, ongeacht of dit rechtstreeks gebeurt via ICP-monitoren of monitoring met behulp van surrogaatmethoden voor het meten van de cerebrale bloedstroom.

Er is een uitvoerige discussie geweest over de plaatsing van ICP-monitoren en zo ja, welke (intraparenchymaal versus epiduraal). Het feit dat nooit bewezen is dat ICP-monitoring de uitkomst bij patiënten met FHF verbetert, heeft neurochirurgen terughoudend gemaakt om ze te plaatsen bij deze hoog-risico patiëntenpopulatie die een significante coagulopathie heeft.

Het is onze praktijk om een pulmonale arteriekatheter te plaatsen om de cardiale output/slagvolume en pulmonale arteriedruk te monitoren.

De laatste tijd worden minder-invasieve monitoren gebruikt die de polsdrukvariatie meten voor volumereactie. Hemodynamische bewakingsapparatuur zal ons helpen bij het kiezen van middelen om de gemiddelde arteriële druk te verhogen. Bijvoorbeeld, als de cardiale output laag is bij een patiënt met hypotensie, zal de keuze van het middel een B1 agonist zijn in plaats van een zuiver alfa middel.

Ook plaatsen wij vaak een jugular bulb catheter om SVJO2 te verkrijgen die zal helpen bij het evalueren van de cerebrale bloedstroom en de toestand van hyperemie of ischemie zal aangeven. Bij deze methode wordt verondersteld dat het cerebrale zuurstofmetabolisme constant blijft.

Transcraniële Doppler (TCD) wordt gebruikt als een surrogaatmaat voor de intracraniële druk, waarbij wordt verondersteld dat de diameter van de middelste cerebrale slagader constant is.

Pathofysiologie

De lever is verantwoordelijk voor vele vitale functies. Een abrupt insult van de lever zal leiden tot verslechtering van de leverfunctie, en dit uit zich in encefalopathie, coagulopathie, hypoglykemie, acidose, hersenoedeem, en uiteindelijk meervoudig orgaanfalen.

Een grote verscheidenheid van stoffen, waaronder ammoniak, glutamine, vrije vetzuren, galzuren, en benzodiazepine-achtige stoffen, kunnen leiden tot leverencefalopathie, door de volgende mechanismen:

– Direct cellulair effect

– Metabolische ontregeling

– Omzetting in valse neurotransmitters

De dood treedt in als gevolg van hersenoedeem, waarvan wordt gedacht dat het wordt veroorzaakt door ammoniak, dat zowel cytotoxisch als vasogeen hersenoedeem veroorzaakt als gevolg van het falen van de cerebrale energie, overmatige intracellulaire accumulatie van osmolyt glutamine, en verandering in aquaporin-4 integraal membraaneiwit. Een hoog ammoniakgehalte wordt geassocieerd met een verhoogd risico op hersenoedeem en -herniatie bij patiënten met acuut leverfalen.

Elke verschillende etiologie voor acuut leverfalen heeft zijn eigen mechanisme dat leidt tot acute leverschade:

1) Acetaminofen toxiciteit

Het is de belangrijkste oorzaak van acuut leverfalen in de Verenigde Staten en het is goed voor bijna 50% van de gevallen. Hepatotoxiciteit ontwikkelt zich gewoonlijk 1-2 dagen na overdosering en ALT en INR bereiken gewoonlijk hun piek rond dag 3. Aanhoudende stijging van ALT na dag 3 wordt geassocieerd met een sterftecijfer van 90%. Acetaminofen ondergaat fase 1-metabolisme door hepatische cytochroom P450 (2E1) (CYP2E1)-enzymen tot de toxische tussenstof NAPQI, die snel wordt ontgift door hepatisch glutathion. Bij overdosering hoopt niet-geconjugeerd NAPQI zich op en veroorzaakt hepatocellulaire necrose.

Genetische variabiliteit binnen de populatie die de expressie van de cytokines tumor necrose factor alfa beïnvloedt, is ook betrokken bij het bepalen van de ernst van drugsreacties in verband met acetaminofen.

2) Idiosyncratische geneesmiddelreactie

Door geneesmiddelen veroorzaakte leverschade is een belangrijke doodsoorzaak bij acuut leverfalen in de westerse landen. Hepatocellulair letsel komt vaak voor bij jongere patiënten, terwijl een cholestatisch beeld vaker voorkomt bij ouderen. De meeste geneesmiddelenreacties zijn te wijten aan afzonderlijke agentia. Onder patiënten met idiosyncratisch geneesmiddelenletsel zijn over het algemeen vooral vrouwen aanwezig, naast patiënten met een extreme leeftijd, een abnormale nierfunctie, zwaarlijvigheid, een reeds bestaande leverziekte en gelijktijdig gebruik van andere hepatotoxische geneesmiddelen. De meeste reacties treden op binnen 4-6 weken na het begin van de behandeling en worden immunologisch gemedieerd door het geneesmiddel zelf of door de metabolieten ervan. Er zijn verschillende mechanismen, waaronder verstoring van de intracellulaire calciumhomeostase, beschadiging van de canaliculaire transportpompen, T-cel-gemedieerde immunologische schade en remming van de mitochondriale bèta-oxidatie. Veel voorkomende geneesmiddelen die hierbij betrokken zijn, zijn isoniazide, pyrazinamide, antibiotica (amoxicilline-clavulaat, tetracyline en macrolide), anticonvulsiva, antidepressiva, NSAID’s, en halothaan. Tenslotte worden ook kruidengeneesmiddelen en bepaalde voedingssupplementen in aanmerking genomen.

3) Virale hepatitis

Dit blijft wereldwijd de meest voorkomende identificeerbare oorzaak van acuut leverfalen, met aanzienlijke geografische variaties. Hepatitis B-virus komt veel voor in het Verre Oosten, en hepatitis E-virus in het Indiase subcontinent. In de Verenigde Staten is ~12% van de gevallen die voor levertransplantatie worden doorverwezen, te wijten aan hepatitis A en B, hoewel slechts 0,2-0,4% van de patiënten met hepatitis A acuut leverfalen heeft, en 1-4% hepatitis B heeft.

Hepatitis A-infectie bij patiënten met een reeds bestaande leverziekte kan leiden tot acuut leverfalen; daarom is het belangrijk om deze groep patiënten hepatitis A-vaccinaties aan te bieden.

Hepatitis B-infectie kan het gevolg zijn van acute primaire HBV-infectie, reactivatie van hepatitis B bij chronische hepatitis B, of superinfectie met hepatitis D-virus. Acute hepatitis B-infectie wordt gediagnosticeerd door positieve IgM-antistoffen tegen HBcAg.

Coinfectie met HBV en HDV of superinfectie door HDV bij patiënten met chronische hepatitis B kan ook acuut leverfalen veroorzaken. De incidentie van co-infectie is hoger wanneer er sprake is van intraveneus drugsmisbruik.

Infectie met HEV komt voor bij reizigers naar endemische gebieden. Zwangere vrouwen die besmet zijn met HEV hebben meer kans op acuut leverfalen.

Andere virussen die betrokken zijn bij acuut leverfalen zijn cytomegalovirus (CMV), humaan herpesvirus-6 (HHV-6), Epstein-Barr-virus (EBV), herpes simplex-virus (HSV), varicella-zoster-virus (VZV), parvovirus B19 bij kinderen, adenovirus, paramyxovirus, enz.

4) Diversen

Andere minder vaak voorkomende oorzaken zijn acute lever ischemie, Budd-Chiari syndroom, veno-occlusieve ziekte, of maligniteit geassocieerd met slechte lever doorbloeding. In zeldzame gevallen gaat de ziekte van Wilson gepaard met acuut leverfalen bij patiënten die nog geen chronische leverziekte hebben gehad. Acute zwangerschapsvervetting treedt op in het derde trimester, en de behandeling van eerste keus is bevalling van de foetus.

Epidemiologie

In Noord-Amerika en Europa is acetaminophen-toxiciteit de nummer één oorzaak van acuut leverfalen, gevolgd door idiosyncratische geneesmiddelenreacties, met name door INH, pyrazinamide, valproïnezuur, en antibiotica. Andere oorzaken van acuut leverfalen zijn acute hepatitis B virale infectie (7%), andere virale infecties (3%), auto-immuun hepatitis (5%), ischemische hepatitis (4%), en diverse andere oorzaken zoals de ziekte van Wilson, of zwangerschapsgerelateerde leverafwijkingen (5%). Tot 15% van de gevallen van acuut leverfalen blijft van onbekende etiologie.

In de ontwikkelingslanden, inclusief het Indiase subcontinent, blijft virale hepatitis de meest voorkomende oorzaak van acuut leverfalen.

Zowel prognose als behandeling worden mede bepaald door de onderliggende etiologie van acuut leverfalen.

Prognose

Patiënten met acuut leverfalen kunnen verschillende complicaties ontwikkelen, zoals hersenoedeem, nierfalen, hypoglykemie, en meervoudig orgaanfalen. De enige therapie waarvan is bewezen dat zij de uitkomst verbetert, is levertransplantatie. Het is duidelijk dat de beslissing om levertransplantatie uit te voeren afhangt van de waarschijnlijkheid van spontaan herstel van de lever, wat moeilijk te voorspellen kan zijn.

Er zijn verschillende prognostische criteria die we momenteel gebruiken om onze beslissing om al dan niet te transplanteren te sturen.

De overlevingskansen bij patiënten met acuut leverfalen hangen af van de etiologie, de leeftijd, de mate van levernecrose, de aard van de complicaties en de ziekteduur, maar vooral van de mate van encefalopathie; patiënten met graad IV encefalopathie hebben een kans van <20% op spontaan herstel.

Er bestaan verschillende prognostische scoringssystemen. Geen van hen is echter perfect.

King’s College criteria worden het meest gebruikt. Dit systeem geeft een redelijke voorspelling van de kans op overlijden, en de noodzaak van levertransplantatie.

Het behandelt het leverfalen als gevolg van acetaminofen en niet-acetaminofen toxiciteit.

Acetaminofen-toxiciteit:

• Arteriële pH <7,3, ongeacht de graad van encefalopathie of

• PT >100 sec (INR >6,5)

• Serumcreatinine >3.4mg/dL

• Patiënten met graad III of IV encefalopathie

Niet-acetaminofen toxiciteit:

• PT >100 sec (INR >6.5) (ongeacht de graad van encefalopathie) of een van de drie volgende variabelen:

  Leeftijd <10 of >40 jaar

  Niet-A, niet-B hepatitis, halothaan hepatitis, idiosyncratische geneesmiddelreacties

  Jezucht >7 dagen voor begin van encefalopathie

  Serum bilirubine 17.4mg/dL

  PT >50 sec

APACHE II is even nauwkeurig gebleken in het voorspellen van mortaliteit bij door acetaminofen geïnduceerd leverfalen.

Een leverbiopsie met 70% levernecrose is discriminerend voor 90% mortaliteit.

Andere markers zijn fosfaat >1.2 mmol/L op dag 2 of 3, bloedlactaat >3 mmol/L na adequate reanimatie of Model for End-stage Liver Disease (MELD) score >32.

Speciale overwegingen voor verplegend en verzorgend personeel.

N/A

What’s the evidence?

Cho, SM, Murugan, R, Al-Khafaji, A, Fink, MP, Abraham, E, Vincent, JL, Kochanek, P. “Fulminant hepatic failure”. Textbook of Critical Care. 2011. Laatste up-to-date uitgebreide review over FHF.

Polson, J, Lee, WM. “AASLD position paper: the management of acute liver failure”. Hepatology. vol. 41. 2005. pp. 1179-97. Een uitgebreide review met veel referenties met betrekking tot het management van acuut leverfalen.

Tunon, MJ, Alvarez, M, Culebras, JM, Gonzalez-Gallego, J. “An overview of animal models for investigating the pathogenesis and therapeutic strategies in acute hepatic failure”. World J Gastroenterol. vol. 15. 2009. pp. 3086-98. Een uitgebreid overzicht van de behandelingsstrategieën die momenteel beschikbaar zijn in diermodellen voor acuut leverfalen.

O’ Grady, JG, Alexander, GJ, Hayllar, KM, Williams, R. “Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure”. Gastroenterology. vol. 97. 1989. pp. 439-45. Klassiek document dat de meest gebruikte criteria van de Kings College Criteria vaststelde voor het voorspellen van levertransplantatievrije mortaliteit in een groot cohort van patiënten met door acetaminofen of niet-acetaminofen veroorzaakte FHF.

Heard, KJ. “Acetylcysteine for acetaminophen poisoning”. N Engl J Med. vol. 359. 2008. pp. 285-92. Review of the role of acetaminophen in the management of acute liver failure.

Bjerring, PN, Eefsen, M, Hansen, BA, Larsen, FS. “De hersenen bij acuut leverfalen. A tortuous path from hyperammonemia to cerebral edema”. Metab Brain Dis. vol. 24. 2009. pp. 5-14. Goed overzicht van de pathogenese van hersenoedeem in de setting van ALF.

Dmello, D, Cruz-Flores, S, Matuschak, GM. “Moderate hypothermia with intracranial pressure monitoring as a therapeutic paradigm for the management of acute liver failure: a systematic review”. Intensive Care Med. vol. 36. 2010. pp. 210-3. Een uitgebreid overzicht van de rol van hypothermie bij de behandeling van acuut leverfalen-geïnduceerd hersenoedeem.