Acute Epistaxis

Initial measures

Handschoenen, jassen en een beschermende bril dragen. Voldoende licht kan het beste worden gegeven door een hoofdlamp met een instelbare smalle bundel. De patiënt moet comfortabel zitten en een kom onder de kin houden.

Zoals altijd eerst de ABC’s (A irway, B reathing, and C irculation) aanpakken. In zeldzame gevallen kan ernstige epistaxis een endotracheale intubatie noodzakelijk maken.

Stabiele patiënten moeten worden geïnstrueerd hun hele neus vast te pakken en dicht te knijpen, waarbij ze gedurende ten minste 10 minuten continue druk moeten uitoefenen. Zorg ervoor dat ze de zachte neusweefsels tegen het neustussenschot samendrukken; het dichtknijpen van de harde, onsamendrukbare neusbeenderen zal niet helpen om de bloeding onder controle te krijgen.

Patiënten met een aanzienlijke bloeding moeten een intraveneuze (IV) lijn en een kristalloïd infuus krijgen, evenals een continue hartbewaking en pulsoximetrie. Patiënten presenteren zich vaak met een verhoogde bloeddruk; een significante verlaging kan echter meestal worden verkregen met analgesie en milde sedatie alleen.

Specifieke antihypertensieve therapie is zelden nodig en dient te worden vermeden in de setting van een significante bloeding. Het verband tussen hypertensie en epistaxis wordt vaak verkeerd begrepen. Patiënten met epistaxis presenteren zich meestal met een verhoogde bloeddruk. Epistaxis komt vaker voor bij patiënten met hypertensie, wellicht als gevolg van vasculaire kwetsbaarheid door langdurige ziekte.

Hypertensie is echter zelden een directe oorzaak van epistaxis. Het komt vaker voor dat epistaxis en de daarmee gepaard gaande angst een acute verhoging van de bloeddruk veroorzaken. De therapie moet daarom worden gericht op het onder controle houden van de bloeding en het verminderen van de angst als primaire middelen om de bloeddruk te verlagen.

Doe met een verdovende-vasoconstrictoroplossing doordrenkte pledgets in de neusholte om het neusslijmvlies te verdoven en te verschrompelen. Doordrenk de pledgets met 4% plaatselijke cocaïneoplossing of een oplossing van 4% lidocaïne en plaatselijke epinefrine (1:10.000) en breng ze in de neusholte aan. Laat ze 10-15 minuten op hun plaats zitten.

Als een bloedingspunt gemakkelijk kan worden geïdentificeerd, kan een zachte chemische cauterisatie worden uitgevoerd na het aanbrengen van een geschikte plaatselijke verdoving. De punt van een zilvernitraatstaafje wordt over de mucosa gerold totdat zich een grijze eschar vormt. Om necrose of perforatie van het septum te voorkomen, mag slechts één kant van het septum tegelijk worden dichtgeschroeid. Om effectief te zijn, moet het dichtschroeien worden uitgevoerd nadat de bloeding onder controle is. Thermische cauterisatie met een elektrocauterisatieapparaat is voorbehouden aan agressievere bloedingen en wordt uitgevoerd terwijl de patiënt onder plaatselijke of algehele verdoving is.

Als pogingen om de bloeding onder controle te krijgen met druk of cauterisatie mislukken, moet de neus worden ingepakt. Tot de mogelijkheden behoren traditionele neusverpakkingen, een geprefabriceerde neusspons, een epistaxisballon of resorbeerbare materialen.

In een literatuuroverzicht van Kamhieh en Fox werd gesuggereerd dat tranexaminezuur een effectieve behandeling is voor epistaxis. Hoewel één onderzoek meldde dat topisch tranexaminezuur geen significant voordeel biedt bij acute epistaxis, wezen de grootste onderzoeken wel op een significante werkzaamheid. Eén onderzoek meldde ook dat oraal tranexaminezuur niet effectief was bij acute epistaxis, maar twee gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken toonden aan dat het de ernst en frequentie van terugkerende epistaxis vermindert bij patiënten met erfelijke hemorrhagische telangiectasie.

Een ander literatuuroverzicht, door Gottlieb et al, gaf ook aan dat topisch tranexaminezuur effectief is tegen acute epistaxis. Hoewel het percentage bloedingen dat binnen 30 minuten werd gestelpt niet significant verschilde tussen de tranexaminezuurgroep en de controlegroep, werden meer patiënten die met het middel waren behandeld binnen 2 uur na aankomst ontslagen. Bovendien waren er bij 24-uurs en 1-week follow-up minder herbloedingsepisoden met tranexaminezuur. Het complicatiepercentage bij gebruik van tranexaminezuur verschilde niet van dat bij controles.

In tegenstelling tot de Gottlieb-studie werd in een retrospectief rapport van Birmingham et al. geen significant verschil gevonden in de verblijfsduur op de spoedeisende hulpafdeling tussen patiënten met acute epistaxis die werden behandeld met topisch tranexaminezuur en patiënten die de standaardbehandeling kregen. Het aantal consulten bij de otolaryngoloog en het inpakken van de neus waren echter significant lager in de tranexaminezuurgroep dan bij de patiënten met standaardzorg (respectievelijk 30,0% vs 65,2% en 16,7% vs 23,9%).

Traditionele (petrolatum gaas) pakking

Traditionele anterieure nasale pakking met petrolatum gaas is grotendeels verdrongen door het gebruik van tampons en ballonnen, die gemakkelijk verkrijgbaar zijn en gemakkelijker kunnen worden geplaatst. Deze methode wordt vaak onjuist uitgevoerd, waarbij een onvoldoende hoeveelheid pakking wordt gebruikt die voornamelijk in de voorste naris wordt geplaatst. Wanneer het gaas op deze manier wordt geplaatst, dient het eerder als een plug dan als een hemostatische verpakking. Artsen die geen ervaring hebben met de juiste plaatsing van een gaaskompres moeten in plaats daarvan een neustampon of ballon gebruiken.

De juiste techniek voor het plaatsen van een gaaskompres is als volgt. Pak het gaaslint ongeveer 15 cm van het uiteinde vast met een bajonettang. Plaats het zo ver mogelijk naar achteren in de neusholte en zorg ervoor dat het vrije uiteinde buiten de neus uitsteekt. Bij de eerste passage wordt het gaas met gesloten bajonet op de bodem van de nasopharynx gedrukt.

Volgende pak het lint ongeveer 4-5 inches van de neusalae vast, en herpositioneer het neusspeculum zodanig dat het onderste blad het lint tegen de onderrand van de neusalae houdt. Breng een tweede strook in de neus en druk deze naar beneden.

Ga zo door, waarbij u het gaasje van inferieur naar superieur legt totdat de naris volledig is ingepakt. Beide uiteinden van het lint moeten buiten de naris uitsteken en moeten met tape worden vastgezet. Als deze maatregel het bloeden niet stopt, overweegt u bilaterale neuspakking.

Pakking met samengedrukte spons

Snijd de samengedrukte spons (bv. Merocel) zo af dat hij goed door de naris past. Bevochtig de punt met chirurgisch glijmiddel of lokale antibiotische zalf. Pak de lengte van de spons stevig vast met een bajonettang, spreid de naris verticaal met een neusspeculum, en schuif de spons langs de bodem van de neusholte. Eenmaal nat met bloed of een kleine hoeveelheid zoutoplossing, zet de spons uit om de neusholte te vullen en de bloeding te stelpen (zie de afbeeldingen hieronder).

Samengedrukte spons – Merocel.

Merocel geplaatst in linker neusgat voor anterior packing.

Pakking met epistaxisballonnen

Anterieure epistaxisballonnen (bv. Rapid Rhino) zijn verkrijgbaar in verschillende lengtes (zie de afbeeldingen hieronder). Een carboxycellulose buitenlaag bevordert de bloedplaatjesaggregatie. De ballonnen zijn even doeltreffend als neustampons, gemakkelijker in te brengen en te verwijderen, en comfortabeler voor de patiënt. Om de ballon in te brengen, drenkt u de gebreide buitenlaag met water, brengt u hem in langs de bodem van de neusholte en blaast u hem langzaam op met lucht tot het bloeden stopt.

Rapid Rhino – 5,5 cm voor anterieure neusverpakking.

Rapid Rhino bilateraal – 7,5 cm voor anterieure/posterieure neusverpakking.

Posterieure epistaxis wordt vaak behandeld met hulpmiddelen met dubbele ballon die afzonderlijke anterieure en posterieure ballonnen hebben.

Na het passeren van de posterieure ballon door de naris en in de posterieure neusholte, blaast u de ballon op met 4-5 ml steriel water en trekt u de ballon voorzichtig naar voren zodat deze goed past in de posterieure choana. Nadat de bloeding in de achterste keelholte onder controle is, vult u de voorste ballon met steriel water totdat de bloeding volledig is gestopt. Vermijd overmatige opblazing, omdat druknecrose of beschadiging van het septum het gevolg kan zijn. Noteer de hoeveelheid vloeistof die in elke ballon is geplaatst.

Als een Foley-katheter wordt gebruikt, plaatst u een 12-16 Franse katheter met een ballon van 30 ml in de neus langs de bodem van de nasofarynx, totdat de punt zichtbaar is in de achterste farynx. Blaas de ballon langzaam op met 15 ml steriel water, trek hem naar voren totdat hij stevig tegen de achterste choanae zit, en zet hem vast met een navelklem. Gebruik een stootklem met katoenen gaas om druknecrose op de neusalae of columella te vermijden. Plaats ten slotte een anterieur neuspakket.

Zie ook Anterior Epistaxis Nasal Pack en Posterior Epistaxis Nasal Pack.

Pakking met resorbeerbare materialen

Absorbeerbare materialen zoals geoxideerde cellulose (Surgicel), gelatineschuim (Gelfoam) en gelatine- en trombinecombinatie (FloSeal) zijn geschikte alternatieven voor nasale pakking voor anterieure bloedingen. Ze tamponeren de bloedingsplaatsen rechtstreeks, verhogen de stolselvorming en beschermen het neusslijmvlies tegen uitdroging of verder trauma. Ze zijn gemakkelijk en comfortabel in het gebruik en passen zich aan de onregelmatigheid van de neuscontouren aan.

Raadplegingen

Pogingen om de neus in te pakken kunnen leiden tot een aanzienlijke vertraging van de bloeding, maar niet tot het stoppen ervan. Als het niet lukt om de bloeding volledig onder controle te krijgen, is dit een absolute indicatie voor overleg met een otolaryngoloog op de spoedeisende hulp.

Epistaxis die een posterieure pakking vereist, moet worden behandeld in samenwerking met een otolaryngoloog. Vanwege de vele mogelijke complicaties is opname vereist, meestal in een bewaakte omgeving.

Consultatie met een hematoloog is geïndiceerd voor patiënten met bloedingsdyscrasieën of coagulopathieën.

Volgende klinische zorg

Patiënten met posterieure packing moeten worden opgenomen. Posterieure neusverpakking is bijzonder oncomfortabel voor de patiënt en bevordert hypoxie en hypoventilatie. Het niet opnemen en niet adequaat monitoren van alle patiënten die posterieure pakking nodig hebben, kan leiden tot een aanzienlijk sterftecijfer.

Eldere patiënten of patiënten met hartaandoeningen of chronisch obstructieve longziekte (COPD) moeten extra zuurstof toegediend krijgen en in een gecontroleerde omgeving worden opgenomen.

Significante of ongecontroleerde bloedingen uit een posterieure locatie kunnen operatieve behandeling vereisen; dit komt in ongeveer 30% van de gevallen voor. Interventieradiologische embolisatie van de betrokken slagaders en chirurgische ligatie van de vaten zijn in dergelijke gevallen mogelijke opties.

Volgende poliklinische zorg

Patiënten die uit het ziekenhuis worden ontslagen met anterieure pakking, moeten binnen 48-72 uur vervolgzorg krijgen bij een otolaryngoloog. Nasale pakking verhindert drainage van sinussen en verhoogt het risico op sinusitis of toxisch shocksyndroom.

Tumoren of andere ernstige pathologie zijn niet vaak voorkomende oorzaken van epistaxis. Alle patiënten die zich met epistaxis presenteren, moeten echter een vervolgbehandeling krijgen bij een otolaryngoloog voor een volledig nasofaryngeaal onderzoek. Bij recidiverende unilaterale epistaxis moet vooral worden gevreesd voor een neoplasma.

Overweeg om patiënten een breedspectrum antibioticum te geven (bv. een penicilline of een cefalosporine van de eerste generatie) om alle waarschijnlijke ziekteverwekkers in de context van de klinische setting te behandelen.

Oraale pijnstillers moeten ook worden voorgeschreven. Pijnbestrijding is essentieel voor de kwaliteit van de patiëntenzorg: het zorgt voor het comfort van de patiënt, bevordert het pulmonale toilet en maakt fysiotherapieregimes mogelijk. De meeste analgetica hebben kalmerende eigenschappen, die gunstig zijn voor patiënten met pijnlijke huidlaesies. Adviseer patiënten aspirine, aspirinebevattende producten en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) te vermijden.

Patiënten die warfarine gebruiken, kunnen over het algemeen hun huidige schema ongewijzigd voortzetten. Tijdelijke staking van warfarine of actieve omkering van de coagulopathie is alleen geïndiceerd in geval van een ongecontroleerde bloeding en een supratherapeutische internationale genormaliseerde ratio (INR).

COVID-19 richtlijnen

In mei 2020 publiceerden D’Aguanno et al de volgende klinische aanbevelingen voor de aanpak van epistaxis tijdens de coronavirusziekte 2019 (COVID-19) pandemie :

• Strikte aanbeveling voor gebruik van disposable apparatuur
• Voorkeur voor FFP3 (Europa) of N99 (Verenigde Staten) maskergebruik
• Gebruik van FFP2 of N95 maskers, afgedekt door een chirurgisch masker, indien geen FFP3-maskers beschikbaar zijn
• Sterke aanbeveling voor muts en schoenovertrekken, veiligheidsbril, toga, en dubbele nitril handschoenen
• Controle van risicofactoren voor bloedneuzen (bloeddruk, stollingsfactoren, lopende therapieën met antitrombotische of anticoagulantia)
• Er moet worden gecontroleerd op koorts, ademhalingssymptomen en risicocontacten
• Onderzoek plotseling verlies van reuk en/of smaak
• Chirurgisch masker voor patiënten, indien toelaatbaar
• Onmiddellijke beoordeling van de ernst van de bloedneus
• Niet-invasieve interventie wordt aanbevolen, waaronder bidigitale compressie en gebruik van antifibrinolytica
• Indien conventionele operatiekamers niet beschikbaar zijn, gebruik goed afgebakende ruimtes binnen de spoedeisende hulp
• Gebruik van een beperkte en ervaren klinische staf, waaronder een chirurg en een scrubverpleegkundige, met de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)
• Vermijd onnodige interventie
• Voer neuspakking of cauterisatie uit in geval van mislukking van de niet-invasieve procedure
• Gebruik van resorbeerbare pakking, indien beschikbaar
• Uitstel van chirurgie voor epistaxis posterior die sphenopalatine arterie ligatie vereist, totdat COVID-19 testen zijn uitgevoerd
• Vermijd lokaal anestheticum vernevelde sprays; gedrenkte pledgets hebben de voorkeur
• Gebruik tijdens de procedure een afzuigsysteem, met een gesloten systeem met een virale filter
• De patiënt moet postprocedurele instructies krijgen met betrekking tot het verwijderen van de verpakking of antibiotische profylaxe, om het risico op herhaling te verlagen en het resultaat te optimaliseren
• Er moeten zorgvuldige procedures voor het aantrekken en ontkleden worden toegepast
• Gebruik van standaard persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) door personeel dat chirurgische apparatuur ontsmet