Acute appendicitis

Inleiding

Appendicitis verwijst naar ontsteking van de appendix en is een veel voorkomende acute chirurgische presentatie

Het treft meestal mensen in hun tweede of derde decennium en er is een algemeen levenslang risico van 7-8%. Het is een van de meest voorkomende oorzaken van buikpijn bij jonge mensen en kinderen, met ongeveer 50.000 appendicectomieën uitgevoerd bij zowel kinderen als volwassenen per jaar in het Verenigd Koninkrijk

In dit artikel zullen we kijken naar de klinische kenmerken, onderzoeken en het beheer van acute appendicitis.

Pathofysiologie

Het wordt meestal veroorzaakt door directe luminale obstructie, gewoonlijk secundair aan een faecoliet (Fig. 1) of lymfoïde hyperplasie, geïmpacteerde ontlasting of, in zeldzame gevallen, een appendiceale of caecale tumor.

Bij obstructie kunnen commensale bacteriën in de appendix zich vermenigvuldigen, wat resulteert in een acute ontsteking. Verminderde veneuze drainage en plaatselijke ontsteking kunnen leiden tot verhoogde druk binnen de appendix, wat op zijn beurt kan resulteren in ischemie.

Indien onbehandeld, kan ischemie binnen de appendiceale wand resulteren in necrose, wat op zijn beurt kan leiden tot perforatie van de appendix.

Risicofactoren

• Familiegeschiedenis
  • Tweevoudige studies suggereren dat genetica 30% van het risico bepaalt*
• Eniciteit
  • Komt vaker voor bij Kaukasiërs, maar etnische minderheden lopen een groter risico op perforatie als ze toch een blindedarmontsteking krijgen

• Milieu
  • Seizoensgebonden presentatie tijdens de zomer

*Er is geen specifiek gen geïdentificeerd, maar het risico is ruwweg driemaal hoger bij leden van families met een positieve voorgeschiedenis

Klinische kenmerken

Het belangrijkste symptoom van appendicitis is buikpijn. Deze is aanvankelijk peri-umbilicaal, klassiek dof en slecht gelokaliseerd (door viscerale peritoneumontsteking), maar migreert later naar de rechter iliacale fossa, waar hij goed gelokaliseerd en scherp is (door pariëtale peritoneumontsteking).

Andere symptomen kunnen braken zijn (meestal na de pijn, niet ervoor), anorexie, misselijkheid, diarree of constipatie.

Bij onderzoek kan er terugslagtederheid zijn en percussiepijn boven het punt van McBurney (Fig. 2), evenals waakzaamheid (vooral als de appendix geperforeerd is). In ernstige gevallen kunnen de patiënten kenmerken van sepsis vertonen, met tachycardie en hypotensie, vooral in onbehandelde gevallen. Een appendiceaal abces kan zich ook presenteren met een RIF-massa.

Specifieke tekenen die bij onderzoek kunnen worden gevonden zijn*:

• Rovsing’s teken: Pijn in de fossa van het RIF bij palpatie van het LIF

• Psoas-teken: RIF pijn bij extensie van de rechterheup
  • Specifiek duidt op een ontstoken appendix abutting psoas major spier in een retrocaecale positie

*Zowel afzonderlijk kunnen ze een slechte voorspellende waarde hebben, gecombineerd kunnen ze zeer gevoelig zijn voor de diagnose van de aandoening

Acute appendicitis bij kinderen

Hoewel sommige gevallen zich klassiek kunnen presenteren, zal een groot deel van de acute appendicitis bij kinderen zich op een atypische manier presenteren. Dergelijke presentaties kunnen diarree, urinaire symptomen, of zelfs linkszijdige pijn omvatten.

Bij het onderzoek van een kind met verdenking op appendicitis is het daarom essentieel om naast het gastro-intestinale systeem ook het cardiorespiratoire systeem en het urinaire systeem te onderzoeken. In dergelijke gevallen moet bij alle jongens altijd een genitaal onderzoek worden verricht, om een testiculaire torsie of een epididymitis uit te sluiten.

Bedenk dat een kind jonger dan 6 jaar dat al meer dan 48 uur symptomen heeft, een aanzienlijk grotere kans heeft op een geperforeerde appendix, zodat een periode van actieve observatie vaak verstandig is.

Differentiële diagnose

Er is een breed spectrum van mogelijke differentiëlen voor vermoedelijke gevallen van appendicitis:

• Gynaecologisch: ruptuur eierstokcyste, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, bekkenontstekingsziekte
• Renaal: ureterstenen, urineweginfectie, pyelonefritis

• Gastro-intestinaal: inflammatoire darmziekte, divertikel van Meckel, of diverticulaire ziekte*

• Urologisch: testiculaire torsie, epididymo-orchitis

*Als bij appendicectomie een normale appendix wordt gevonden, moet ook worden gecontroleerd of het diverticulum van Meckel ontstoken is

Specifiek bij kinderen moet worden gedacht aan acute mesenteriale adenitis, gastro-enteritis, constipatie, intussusceptie of urineweginfectie.

Onderzoeken

Laboratoriumonderzoeken

Urineonderzoek moet worden verricht bij alle patiënten met verdenking op appendicitis om een renale of urologische oorzaak te helpen uitsluiten*. Voor elke vrouw in de vruchtbare leeftijd is een zwangerschapstest ook essentieel.

Routinebloedonderzoeken, met name FBC en CRP, moeten worden aangevraagd om te beoordelen op verhoogde ontstekingsmarkers, evenals basisbloedonderzoeken die nodig zijn voor mogelijke preoperatieve beoordeling. Een serum β-hCG kan ook worden afgenomen, als een buitenbaarmoederlijke zwangerschap nog steeds niet is uitgesloten.

*Leucocyten kunnen in lage gehaltes in de urine aanwezig zijn bij mensen met een appendicitis, vooral als de appendix op de blaas ligt

Imaging

Imaging is niet essentieel voor de diagnose van een appendicitis, aangezien het in sommige gevallen om een klinische diagnose kan gaan. In sommige gevallen (vooral pediatrie) kan serieel onderzoek de enige methode zijn om de diagnose te stellen.

Een echografie of een CT-scan (Fig. 3) worden vaak aangevraagd als de klinische kenmerken geen uitsluitsel geven en een alternatieve diagnose niet mogelijk is:

• Echografie – goed eerstelijnsonderzoek (vooral met een transvaginale benadering) als het differentieel gynaecologische pathologie omvat
  • Gebruikbaar bij kinderen omdat de blootstelling aan straling kan worden geminimaliseerd

• Computertomografie – Goede gevoeligheid en specificiteit, Kan meerdere differentiaties aangeven, waaronder gastro-intestinale en urologische oorzaken

Risicostratificatiescores

Er zijn verschillende risicostratificatiescores ontwikkeld in een poging om te helpen bij de diagnose van appendicitis, gebaseerd op klinisch en radiologisch bewijs.

In de RIFT-studie werden meerdere risicovoorspellingsmodellen vergeleken, waaruit bleek dat de beste voorspellers voor acute appendicitis waren:

• Mannen – Appendicitis Inflammatory Response Score
• Vrouwen – Adult Appendicitis Score
• Kinderen – Shera score

Een risicoscore calculator die gebruik maakt van deze parameters kan hier gevonden worden en kan gebruikt worden om te helpen bij klinische besluitvorming

Behandeling

De huidige definitieve behandeling voor appendicitis is laparoscopische appendicectomie (Fig. 4).

Er is enige discussie over het gebruik van conservatieve antibiotische therapie bij ongecompliceerde appendicitis; een Cochrane-analyse vond dat appendicectomie de standaardbehandeling voor acute appendicitis moet blijven. Inderdaad, primaire antibiotische behandeling voor eenvoudige ontstoken appendix kan succesvol zijn, maar heeft een faalpercentage van 25-30 % na één jaar.

In geval van een appendiceale massa wordt de voorkeur gegeven aan antibiotische therapie, met een interval appendectomie dan ongeveer 6-8 weken later

chirurgische ingreep

Laparascopische appendectomie* (Fig. 4) blijft nog steeds de gouden standaard voor de behandeling van appendicitis, vanwege een lage morbiditeit van de procedure. Bij vrouwen maakt deze ingreep ook een betere visualisatie van de baarmoeder en de eierstokken mogelijk, voor de beoordeling van eventuele gynaecologische pathologie.

De appendix moet routinematig naar histopathologie worden gestuurd om te zoeken naar maligniteit (gevonden in 1%, typisch carcinoïde, adenocarcinoom, of mucineus cystadenoom maligniteit). Zoals bij elke laparoscopische ingreep moet het hele abdomen worden geïnspecteerd op andere duidelijke pathologie, inclusief controle op een eventueel aanwezig divertikel van Meckel.

*Een open benadering (klassiek via een Lanz-incisie) kan worden gebruikt bij zwangerschap en wordt nog steeds wereldwijd gebruikt in sommige gezondheidszorgsystemen, maar er is aangetoond dat de laparoscopische benadering het verblijf in het ziekenhuis verkort en een vroegere terugkeer naar de basisactiviteit mogelijk maakt

Complicaties

Het sterftecijfer in verband met appendicitis in ontwikkelde gezondheidszorgsystemen is laag (0.1% tot 0,24 %). De complicaties van acute appendicitis omvatten:

• Perforatie, indien onbehandeld kan de appendix perforeren en peritoneale besmetting veroorzaken
  • Dit is vooral opmerkelijk bij kinderen die een vertraagde presentatie kunnen hebben

• Operatieplaatsinfectie
  • De percentages variëren afhankelijk van eenvoudige of gecompliceerde appendicitis (variërend van 3,3-10.3 %)
• Abces in de blindedarm, waarbij omentum en dunne darm aan de blindedarm vastkleven
• Abces in het bekken
  • Voorbeeldt zich als koorts met een palpabele RIF-massa, kan ter bevestiging CT-scan worden gemaakt; behandeling is meestal met antibiotica en percutane drainage van abces

Kernpunten

• Appendicitis verwijst naar ontsteking van de appendix, meest voorkomend bij mensen in hun tweede decennium
• Het belangrijkste symptoom is buikpijn, aanvankelijk dof, peri-umbilicaal, en slecht gelokaliseerd, alvorens naar de rechter iliacale fossa te migreren en goed gelokaliseerd en scherp te worden
• Diagnose is meestal klinisch, hoewel echografie of CT-beeldvorming kan helpen in gevallen van klinische equipoise
• Behandeling is meestal met laparoscopische appendicectomie, hoewel sommige gevallen conservatief kunnen worden behandeld met antibiotica