Ondanks orale medicamenteuze behandeling voor ED is er een aanzienlijk aantal kandidaten voor zelfinjectietherapie. Hiertoe behoren patiënten die niet reageren op of een contra-indicatie hebben voor behandeling met een PDE-5 remmer. Bovendien geven sommige patiënten de voorkeur aan de stijfheid die injecties bieden. Bij patiënten die ICI-therapie ondergingen en de optie kregen om sildenafil te proberen, besloot 36,2% meestal of ten minste sporadisch injecties te gebruiken.2 De combinatie van meerdere vasoactieve geneesmiddelen levert bij meer dan 90% van de patiënten een volledige erectiele respons op.6 Bij niet-responders op doses tot 40 μg PGE1 leverde de Tx-combinatie bij 31% een respons op.16 De kosten van de medicatie is een ander belangrijk punt waarop Tx een voordeel heeft (tabel 2). Bij mannen die ICI-therapie kregen, was de totale uitval 31% en 28,3% viel uit omdat de therapie te duur was.10
In totaal hadden 163 patiënten (91,1%) een organische aandoening die hun erectie kon beïnvloeden. Dit cijfer stemt overeen met de kenmerken van de patiënten in kantoorstudies over ED.15 We evalueerden een PgE1-dosis van 20 μg omdat veel auteurs het erover eens zijn dat de meeste ED-patiënten een maximale hemodynamische en erectiele respons bereiken bij deze dosis.4, 5 Het eindpunt van de ED-behandeling is het bereiken en behouden van een penisstijfheid die voldoende is voor geslachtsgemeenschap. Wij definieerden deze eindpunten op een subjectieve en objectieve manier. Van onze patiënten meldde 93% dat de in de praktijk bereikte erectie even goed of beter is dan wat zij thuis krijgen tijdens seksuele activiteit (tabel 6). Dit wijst erop dat de negatieve invloed van de stress van de testomgeving op de farmacologische respons minimaal was. Axiale stijfheid (knikkracht van de penis) is de fysische parameter die het beste objectief weergeeft in hoeverre de penis in erectie bestand is tegen vervorming tijdens vaginale intromissie en voortdurende bekkenstoten na penetratie.17 Axiale stijfheid van de penis >500 g wordt als voldoende beschouwd om een goed gesmeerde vrouw te penetreren. De gemiddelde stijfheid die door onze patiënten in beide groepen werd bereikt, bedroeg meer dan 800 g. In totaal bereikte 67% van de onderzoeksgroep een axiale stijfheid van de penis die voldoende was voor penetratie (tabel 6). Er kon geen verschil in stijfheid worden aangetoond in de gepoolde gegevens van Tx versus PgE1 of tussen een individuele dosis van Tx of PgE1. Dit is vooral van belang voor de kleinste dosis Tx die qua stijfheid gelijk is aan 20 μg PgE1. Deze resultaten waren consistent met andere stijfheidseindpunten die subjectief door de onderzoekende arts werden bepaald of door de patiënt zelf werden beoordeeld. In onze studie was er geen significant verschil in de latentietijd tussen de verschillende doses van Tx en PgE1. Het is niet verwonderlijk dat de kleinere doses Tx hun effect even snel teweegbrengen als de hoge dosis PgE1 wegens de veelheid van actieniveaus waarop Tx zich in het caverneuze weefsel richt. Daarentegen was de duur van de erectie aanzienlijk langer na Tx (∼120 min), ook al produceerde PgE1 in onze studie langere perioden van erectie (∼90 min) dan die gerapporteerd door anderen (∼50 min).18 De hemodynamische reacties van de verschillende geneesmiddelen werden vergeleken om subtiele veranderingen te benadrukken die misschien niet uitmonden in een bruikbare erectie en toch significant zijn. De gemiddelde waarde van PSV van onze patiënten ligt onder de normale waarde.19 Dit wijst erop dat de meeste van onze patiënten in lichte mate een vasculaire etiologische factor hebben. Er was geen significant verschil in PSV-respons tussen Tx en PgE1 in geen van de geteste doses. Er was een duidelijk voordeel van Tx boven PgE1 met betrekking tot het effect op de veneuze doorstroming. Tx veroorzaakte meer vermindering in EDV. Dit effect zou gunstig kunnen zijn in gevallen met cavernoveneuze lekkage. Het mechanisme waardoor Tx selectiever de cavernoveneuze weerstand vermindert is niet bekend; het zou kunnen worden toegeschreven aan een meer volledige relaxatie van de caverneuze sinussen door Tx dan door PgE1 of aan de veelheid van doelgebieden en werkingsmechanismen van de meervoudige Tx-bestanddelen. Dit verschil kan verklaren waarom Tx effectiever is dan PgE1 en 30% van de non-responders redt.16
De incidentie van priapisme na PgE1 in onze serie is vergelijkbaar met die welke wereldwijd is gemeld (0,36%).20 De incidentie van priapisme bij Tx varieert tussen 0 en 3,7%.7, 12, 21 Deze variabiliteit in incidentie wordt verwacht vanwege de verschillende doses papaverine die worden gebruikt en de verschillende definities voor priapisme. Bij Tx bleek uit onze studie dat de totale incidentie van priapisme 5% is, wat significant hoger is dan bij PgE1. Wij hadden meer priapisme dan wat voor Tx werd gerapporteerd, waarschijnlijk omdat wij Tx in een niet-flexibele dosis gebruikten, niet titreerden voor de beste respons en geen nonresponders op andere injectieregimes selecteerden om Tx te krijgen. Het is opmerkelijk dat in individuele groepen van 20 het verschil echter statistisch niet duidelijk was. Pijn komt vrij vaak voor bij PgE1 alleen; het werd vastgesteld bij 7,2% in een wereldwijd onderzoek met een bereik tot 52%.20 Het totale voorkomen van pijn in onze serie voor PgE1 (17,9%) is consistent met eerdere rapporten. Tx werd geassocieerd met een hoge incidentie van pijn (14,5%). Dit staat in contrast met de gerapporteerde incidentie van pijn in sommige studies (3,5%)7 en is anderzijds vergelijkbaar met of zelfs lager dan andere (12,5-34,4%).6, 12 Een waarschijnlijke verklaring voor de hoge incidentie van pijn in onze studie is dat angst voor de naald de pijn verergert. Naarmate het proces van titratie en thuisinjectie wordt voortgezet, neemt de angst van de patiënt af en wordt de werkelijke pijn in verband met het geneesmiddel en niet met de injectie duidelijk. Onze patiënten hadden geen complicaties op de injectieplaats, wat waarschijnlijk te maken heeft met het kleine aantal injecties en met de uitvoering van de injectie door de arts. In onze studie hadden de patiënten de neiging de voorkeur te geven aan Tx, ondanks het feit dat er geen verschil werd waargenomen in subjectieve perceptie van stijfheid of bijwerkingen. Deze resultaten geven aan dat de voorkeur van patiënten niet kan worden geïnterpreteerd aan de hand van één enkele parameter, zoals stijfheid, begin van de erectie, duur, pijn, priapisme enz.; het samenspel van deze factoren samen kan echter nadelig zijn voor de voorkeur van de patiënt.
De keuze van Tx-ingrediënten is in het beste geval arbitrair geweest en niet gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Onze studie toont op objectieve wijze een logische benadering van het gebruik van Tx aan. De werkzaamheid van Tx en PgE1 is vergelijkbaar wat betreft erectie en hemodynamische effecten. Alleen de duur was langer voor Tx. Deze resultaten wijzen erop dat de kleinste dosis Tx PgE1 kan vervangen vanuit het oogpunt van werkzaamheid. Factoren die van invloed kunnen zijn op de keuze van de behandeling zijn de beschikbaarheid van het geneesmiddel, de prijs, de voorkeur van de patiënt en de etiologie van de ED. In de VS is PgE1 het enige goedgekeurde geneesmiddel voor ICI; Tx wordt echter gebruikt als een reddingsmedicijn bij non-responders. Van bijzonder belang is dat Tx wellicht specifieker is in het stimuleren van het veno-occlusieve mechanisme dan PgE1. Concluderend zijn wij van mening dat deze studie gegevens heeft opgeleverd die de arts zullen helpen bij het kiezen van de ICI-medicatie die het meest geschikt is voor zijn ED-patiënt. Met name de kleinste doses Tx-ingrediënten zijn even effectief als PgE1 20 μg tegen een fractie van de kosten.