Case
Een 31-jarige vrouw met een medische voorgeschiedenis die significant was voor hidradenitis suppurativa presenteerde zich op de spoedeisende hulp met klachten over hoofdpijn die gepaard ging met koorts. De hoofdpijn werd beschreven als een bandvormige druk in de retro-orbitale oogkas, die verergerde bij beweging. De orale temperatuur was 102,0°F. De andere vitale functies waren binnen de normale grenzen. Het lichamelijk onderzoek was volledig onopvallend, inclusief een normaal uitziend fundoscopisch onderzoek, negatief Brudzinski’s en Kernig’s teken. Een röntgenfoto van de borst, een elektrocardiogram en een computertomografie van het hoofd vertoonden geen afwijkingen. Een lumbaalpunctie werd uitgevoerd. De cerebrospinale vloeistof (CSF) bleek helder. De analyse van het CSF-laboratorium was grosso modo onopvallend, met uitzondering van 15 rode bloedcellen/µL. De patiënt verbeterde met één dosis acetaminophen/butalbital en werd van de spoeddienst naar huis ontslagen. De patiënte kwam later op dezelfde dag terug met het terugkeren van de symptomen. Ze was opnieuw koortsig. Het beta-hCG van de patiënte was negatief. Leverfunctietesten (LFT) waren opmerkelijk voor alkalische fosfatase (ALP) 224 U/L, aspartaat aminotransferase (AST) 356 U/L, alanine aminotransferase (ALT) 371 U/L, en totale bilirubine 0,6 mg/dL. Amylase en lipase waren binnen de normale grenzen. De patiënt werd opgenomen voor verdere evaluatie. Magnetic resonance imaging (MRI) van de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom werd verkregen en toonde een CSF lekkage met matige ontsteking van de epidurale ruimte; wat wijst op een epiduraal abces. Zij werd empirisch behandeld met vancomycine en cefepime. Ze bleef afebrile op Naprosyn. Een virus meningoencephalitis panel van de CSF was negatief, evenals een bacteriële cultuur. Verdere tests van leverpathologie omvatten antimitochondriale antilichamen, gladde spier antilichamen, alfa-1 antitrypsine niveau, en antinucleaire antilichamen, die allemaal negatief waren. Cytomegalovirus en Epstein-Barr virus IgM en IgG antilichaam titers waren ook negatief. Op de vierde dag van de ziekenhuisopname ontwikkelde de patiënt een papulovesiculaire huiduitslag die de rechter muis, linker onderarm, linker subclavia en rug betrof. Plasma HSV DNA niveau via PCR kwam positief terug voor HSV 2. Ze was ook opmerkelijk voor HSV1 en HSV 2 immunoglobine M antilichaam titers van ≥1:320. Kweek van de blaasjes op haar hand kwam positief terug voor Herpes Simplex isolaat. Enzyme immunoassay voor syfilis antilichaam was negatief. Ze werd gestart met intraveneuze acyclovir 10 mg/kg om de 8 uur voor gedissemineerde herpes infectie. Human immunodeficiency virus-1 (HIV-1) RNA kwantitatieve PCR was negatief. Na de start van acyclovir, bleven haar LFTs dalen. Vóór ontslag had ze een ALP 155 U/L, AST 75 U/L, en ALT 175 U/L. Na 3 dagen werd de patiënte overgezet op orale valacyclovir en werd ze naar huis ontslagen. Helaas werd de patiënte niet poliklinisch gevolgd voor herhaalde LFT-testen om normalisatie te bevestigen.