 Abstract |
Glomerular Filtration Rate (GFR) wordt beschouwd als de beste algemene index van de nierfunctie die momenteel wordt gebruikt. Meting van de 24-uurs ratio urine/plasma creatinine (UV/P) wordt gewoonlijk gebruikt voor schatting van de GFR. Er is echter weinig bekend over de nauwkeurigheid ervan in verschillende stadia van chronische nierziekte (CKD). Doel: de prestaties van UV/P evalueren bij de classificatie van CKD door deze te vergelijken met isotopische GFR (iGFR). 136 patiënten met CKD werden in deze studie opgenomen 80 (59%) waren mannen, 48 (35%) waren diabetici. Gemiddelde leeftijd 46 ± 13. Creatinineklaring (Cr.Cl) geschat door UV/P en Cockroft-Gault (CG) werd gedaan voor alle patiënten, iGFR was de referentiewaarde. De nauwkeurigheid van UV/P was 10%, 31%, 49% binnen ± 10%, ± 30%, ± 50% fout respectievelijk, r 2 = 0,44. CG gaf een betere prestatie, zelfs wanneer we onze analyse beperken tot alleen diabetici, de nauwkeurigheid van CG was 19%, 47%, 72% binnen ± 10%, ± 30% en ± 50% fouten respectievelijk, r 2 = 0,63. Beide vergelijkingen gaven een slechte classificatie van CKD. Concluderend kan worden gesteld dat UV/P een slechte nauwkeurigheid heeft bij de schatting van de GFR, de nauwkeurigheid verslechtert naarmate de nierziekte ernstiger wordt. Wij concluderen dat 24-uurs CrCl. geen goed substituut is voor meting van GFR bij patiënten met CKD.
Hoe dit artikel te citeren:
El-Minshawy O, Saber RA, Osman A. 24-uurs creatinineklaring betrouwbaarheid voor schatting van glomerulaire filtratiesnelheid in verschillende stadia van chronische nierziekte. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:686-93
| Inleiding |
 |
Chronische nierziekte (CKD) wordt gedefinieerd als structurele of functionele afwijkingen die ten minste drie maanden aanhouden en ten minste drie maanden aanhouden en zich uiten in nierschade, die het vaakst wordt vastgesteld als aanhoudende albuminurie > 30 mg albumine/g creatinine of een verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) 2 . CKD alleen is een onafhankelijke risicofactor voor de ontwikkeling van coronaire hartziekten; recente studies hebben bevestigd dat zelfs vroege CKD een significante risicofactor is voor cardiovasculaire gebeurtenissen en overlijden.
Bepaling van de GFR is de beste algemene index van de nierfuncties; het Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) van de National Kidney Foundation heeft een classificatie van CKD opgesteld op basis van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). De richtlijnen bevelen ook aan dat patiënten worden ingedeeld in een van de vijf stadia op basis van het niveau van de GFR stadium 1 ≥ 90 mL/ min/1,73m 2 , stadium 2 (60-89) mL/min/1,73m 2 , stadium 3 (30-59) mL/min/1,73m 2 , stadium 4 (15-29) mL/min/1,73m 2 , stadium 5 2 .
Creatinineklaring (CrCl.) is de meest gebruikte methode om de GFR te schatten. Dit gebeurt ofwel met de Cockcroft-Gault (CG)-formule, ofwel door een 24-uurs urineverzameling als routinestandaard te gebruiken voor de meting van de urine-plasma ratio van creatinine (UV/P), uitgedrukt in mL/minuut. Deze formule is echter afhankelijk van de verzameling van een nauwkeurige 24-uursurine, wat ongemakkelijk is voor de patiënt en vatbaar is voor fouten bij de verzameling en dus voor fouten. Bovendien is deze formule onpraktisch in grote studies en afhankelijk van de spiermassa en dus van de creatinineproductie die afneemt naarmate de patiënt ouder wordt. Bovendien zullen onnauwkeurigheden in het gemeten serumcreatinine van invloed zijn op de schatting van de GFR, aangezien dit een belangrijk onderdeel van de vergelijking vormt. GFR geschat door creatinineklaring is vrij nauwkeurig alleen binnen de normale GFR.
Een aantal met radio-isotopen gelabelde verbindingen is gebruikt voor de bepaling van de GFR. Vanwege het grotere gemak bij toediening, de eenvoud, de nauwkeurigheid en de precisie van de meting is het gebruik hiervan wenselijk. Een van de gemakkelijk beschikbare en routinematig gebruikte methoden is de isotopische klaring met diethyleentriaminepentaazijnzuur ( 99m Tc-DTPA). Deze methode werd vergeleken met de 51 -Cr EDTA- en inulineklaring, gebaseerd op de techniek van de enkelvoudige injectie, en er werd een correlatie van 0,97 waargenomen.
De meest nauwkeurige manier om de GFR te berekenen omvat metingen van isotopische tracers en 99m Tc-DTPA die een uitstekende correlatie vertonen met de gouden standaardtechnieken.
Het doel van deze studie was het evalueren van de prestaties van UV/P, de nauwkeurigheid en precisie ervan bij het voorspellen van de GFR en de validiteit ervan bij de classificatie van CKD bij Egyptische patiënten.
| Methoden |
|
Patiënten die in de studie werden opgenomen, waren afkomstig van de polikliniek, El-Minia University Hospital, El-Mina, Egypte alle patiënten hebben CKD volgens de K/DOQI-richtlijnen van de National Kidney Foundation. In totaal werden honderdzesendertig patiënten geïncludeerd. We hebben eerder melding gemaakt van een gebrek aan nauwkeurigheid van de huidige formules om de GFR te schatten, dus in de huidige studie richten we ons op de validiteit van de 24-uurs creatinineklaring als methode voor de schatting van de GFR.
We verzamelden 24-uurs urine voor 136 patiënten, als een ambulante patiënt, adequaatheid van de urineverzameling afhankelijk van de patiënten zelf, aangezien de meeste van hen waren opgeleid, meewerkend en ze werden geïnformeerd over de manier van verzamelen en bewaren van het 24-uurs urinemonster voorafgaand aan de analytische verwerking in ons centrum. Alle in de studie opgenomen patiënten gaven hun toestemming.
Leeftijd, lichaamsgewicht, lengte, SCr werden gerapporteerd op dezelfde dag van de studie, waar urine- en plasmamonsters werden genomen. De 24-uurs urine creatinineklaring werd geschat met de UV/P-formule. Waarbij U de concentratie creatinine in de urine is in mg/dL en V het volume geproduceerde urine per minuut en P het plasmacreatinine in mg/dL. Bovendien werd de creatinineklaring geschat volgens de vergelijking van CG. eGFR (mL/min) ) = (140 – leeftijd) Χ lichaamsgewicht/(72 Χ SCr) (Χ 0,85 voor vrouwen) (In deze formule is SCr in mg/dL, leeftijd in jaren).
De patiënten werden oraal gehydrateerd met 10 mL water/kg lichaamsgewicht voor het begin van de studie. Diethyleentriaminepentaazijnzuur ( 99m Tc-DTPA) gedoseerd op 50 ΅Ci/kg werd intraveneus geïnjecteerd.
Initiële snelle sequenties van dynamische beelden werden verworven om de renale perfusie te beoordelen om de vier seconden gedurende 30 minuten Nd tijd activiteit curve werd gegenereerd met behulp van computersoftware. Er werden ook sequentiële statische beelden verkregen drie uur na intraveneuze injectie van 99m TcDTPA om de corticale opname van de nieren te evalueren.
De resultaten van de UV/P, CG en iGFR werden gecorrigeerd naar lichaamsoppervlak (BSA) van 1,73 m 2 (1,73/BSA) BSA werd geschat volgens de formule van Dubois en de formule van Mosteller.
De formule van Dubois:
BSA (m) 2 = 0,007184 Χ gewicht (kg) 0,425 Χ lengte (cm) 0,72514
Mosteller-formule:
| Statistische analyse |
|
Resultaten worden weergegeven als gemiddelde ± SD, correlatie tussen variabelen werd uitgevoerd met behulp van commercieel verkrijgbare statistische software (minatab 15). De procentuele fout in GFR-voorspelling werd berekend als: % voorspellingsfout = (voorspelde waarde-gemeten waarde)/(gemeten waarde) Χ 100.
Nauwkeurigheid voor elke eGFR-formule werd beoordeeld als het aandeel van de GFR-schattingen binnen 10%, 30% en 50% afwijking van de ware GFR.
Precisie werd bepaald als de kwadratisch gemiddelde fout (RMSE), waarbij RMSE = standaardafwijking van het gemiddelde verschil tussen de werkelijke GFR en de geschatte GFR.
Bland-Altman-aanbevelingen werden gebruikt om de met voorspellingsvergelijkingen berekende GFR te vergelijken met de renale klaring van 99m TC-DTPA (de referentiemethode). Metingen van nauwkeurigheid (d.w.z. de nabijheid van de gereduceerde hoofdas van de gegevens tot de lijn van perfecte concordantie) en precisie (d.w.z. de nauwheid van de gegevens rond hun gereduceerde hoofdas) bepalen of de waargenomen gegevens significant afwijken van de lijn van perfecte concordantie, die bij 45 graden optreedt. De BlandAltman-overeenkomstgrenzenprocedure maakt gebruik van de beoordeling van de gegevensschaal bij de analyse van zowel de nauwkeurigheid (d.w.z. vertekening) als de mate van variatie of precisie tussen twee meetwaarden wanneer het bereik van de gegevens voldoende beperkt is.
Procentuele fout in eGFR-voorspelling door 24-uurs creatinineklaring = (voorspelde waarde-gemeten waarde) / (gemeten waarde) Χ 100.
Nauwkeurigheid werd berekend als het percentage GFR-schattingen binnen ± 10, ± 30 en ± 50% afwijking van de ware GFR.
Precisie werd geschat aan de hand van de kwadratische gemiddelde fout (RMSE=standaardafwijking van het gemiddelde verschil tussen ware GFR en geschatte GFR).
| Resultaten |
|
Honderdzesendertig patiënten met CKD werden in deze studie opgenomen. 80 (59%) mannen, 48 (35%) diabetici en een gemiddelde leeftijd van 46 ± 13 jaar (21-72 jaar), een BMI van 30 ± 7, een BSA van 1,95 ± 0,2 en een gemiddelde serum creatinine en bloed ureum stikstof van respectievelijk 2 ± 0,9 mg / dL en 34 ± 15 mg / dL. Creatinineklaring geschat door UV/P en CG werd gedaan voor alle patiënten. Meting van de GFR door nierscintigrafie werd als referentiemethode gebruikt. De gemiddeld gemeten GFR door nierscintigrafie was 37 ± 19 mL/min/1,73 m 2 . Terwijl de gemiddelde eGFR door CG 50 ± 22 mL/min/1,73m 2 was en door UV/P CrCl 58 ± 45 mL/min/1,73m 2 .
Om de correlatie van creatinineklaring met GFR te evalueren, werd een vergelijking met de renale scintigrafie uitgevoerd. Om te bepalen of de creatinineklaring nauwkeurige informatie geeft over de GFR berekenden wij de voorspellingsfout. Bij UV/P lag niet meer dan 10% van de geschatte waarden binnen ± 10% fout 31% van de geschatte waarden binnen ± 30%, 49% van de geschatte waarden binnen ± 50%. r 2 = 0,44. CG gaf een betere prestatie dan UV/P met een nauwkeurigheid van 13%. 47% en 72% in ± 10%, ± 30% en ± 50% fouten respectievelijk, r 2 = 0,63 . Een gedetailleerde beschrijving van de klinische kenmerken wordt gegeven in . Toen we onze analyse beperkten tot diabetici en niet-diabetici gaf CG ook een betere nauwkeurigheid dan UV/P , , , .
De classificatie van CKD volgens de meting van GFR 99m TC-DTPA was als volgt verdeeld: Stadium 1 (n=2), Stadium 2 (n=14), Stadium 3 (n=68), Stadium 4 (n=40), Stadium 5 (n=12) . Bij het testen van de validiteit van UV/P en Cockroft-Gault om CKD correct te classificeren vonden we dat in stadium 2 beide vergelijkingen slechts 43% van hun schatting van GFR correct classificeerden. In fase 3 classificeerde UV/P slechts 38% correct, terwijl CG 68% correct classificeerde. In fase 4 classificeerde UV/P slechts 25% correct; dit percentage was 30% voor CG. In stadium 5 was de validiteit van beide vergelijkingen om CKD te classificeren NUL % . Uit deze resultaten blijkt duidelijk dat de nauwkeurigheid van UV/P verslechtert naarmate de nierziekte ernstiger wordt. Bij evaluatie van de geldigheid van beide vergelijkingen voor het classificeren van CKD vonden we dat beide vergelijkingen slecht waren voor het classificeren van CKD.
| Discussie |
|
Onze resultaten laten duidelijk het gebrek aan nauwkeurigheid zien van 24-uurs urine CrCl en eGFR berekening met de CG-formule in vergelijking met 99m Tc DTPA scan bij voortschrijdende CKD. Bij patiënten met CKD is schatting van de GFR noodzakelijk voor de evaluatie van complicaties en van CKD en voor de juiste dosering van geneesmiddelen. Onze resultaten illustreerden dat overschatting van de GFR werd waargenomen.
De resultaten verkregen in de huidige studie toonden aan dat vergelijking afhankelijk van de verzameling van 24-uurs urinemonsters onbetrouwbaar is dit is in overeenstemming met eerdere studies ,, deze onnauwkeurigheid kan worden toegeschreven aan de mogelijkheid van onnauwkeurigheid in de verzameling en conservering van het monster, alsmede variabiliteit in de inter-hospitaal kalibratie methoden gebruikt.
Onze resultaten toonden aan dat CG een sterkere correlatie had r 2 = 0,63 , diabetische patiënten r 2 = 0,54 en niet-diabetische patiënten r 2 = 0,63 in overeenstemming met de studie van Rigalleau et al.
Meer nog, de gelijktijdige toepassing van de twee methoden leverde een correcte en concordante stratificatie van CKD op bij slechts 50% van de patiënten, wat nog steeds vrij laag lijkt. Perrone et al, meldden ook dat het gebrek aan nauwkeurigheid door 24 uur creatinineklaring dramatisch varieerde met de ware GFR gemeten door renale scintigrafie. De belangrijkste factor bij onze patiënten en zoals gerapporteerd door Adam was een onnauwkeurige urineverzameling.
Star et al, rapporteerden dat serum creatinineconcentratie wordt beïnvloed door spiermassa, eiwitinname via de voeding, geslacht en leeftijd waardoor de precisie van creatinine gebaseerde methoden wordt beperkt. Bovendien neemt bij patiënten met een verminderde GFR de tubulaire secretie van creatinine toe, waardoor op creatinine gebaseerde GFR-ramingen zoals CG-vergelijkingen een overschatting van de ware GFR geven. In hun groep van CKD-patiënten evalueerden Sobh et al verschillende methoden voor GFR-schatting en die gemeten met 99m TcDTPA, zij vonden dat r voor CG-formule 0,61 was, terwijl het 0,27 was in UV/P vergelijkbaar met onze studie.
Poge et al, rapporteerden ook soortgelijke overschattingen bij niertransplantatiepatiënten.
Concluderend is 24-uurs CrCl geen betrouwbare schatting van de GFR bij Egyptische patiënten met CKD om de stadia van CKD te classificeren. Het is daarom geen nauwkeurige vervanging voor meting van de GFR met behulp van radionuclidenmethode door middel van 99mTc-DTPA-scan.
|
|
|
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guide lines for kidney disease: Part 5.Evaluation of laboratory measurements for clinical assessment of kidney disease. Am J Kidney Dis 2002;39:S76-92.  |
|
| Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351:1296-305. |
|
| Cockcroft AW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-4. |
|
| Clausen H. A simplified clearance method with formula clearance=UV/P. Med Monatsschr 1953; 7:656-7. |
|
| Levy AS, Berg RL, Gassman JJ, Hall PM, Walker WG. Creatinine filtration, Secretion, and excretion during progressive renal disease. Kidney Int 1989;36:S73-80. |
|
| Verhave JC, Balje-volkers CP, Hillege HL, DE Zeeuw D, Dejong PE. The Reliability of different Formulae to predict creatinine clearance. J Intern Med 2003;253:567-73. |
|
| Refaie R, Moochhala SH, Kanagasundaram NS. How we estimate GFR-a valkuil of using a serum creatinine-based formula. Clin Nephrol 2007;68:235-7. |
|
| Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Limitation of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Int 1985; 28:830-8. |
|
| Rehling M, Moller ML, Thamdrup B, Lund JO, Trap-Jensen J. Simultaneous measurement of renal clearance and plasma clearance of 99 Tclabeled diethylenetriaminepenta-acetate. 51Cr gelabeld ethyleendiaminetetra-acetaat en inuline bij de mens. Clin Sci 1984;66:613-9. |
|
| Buchler M, Bretagnol A, Desaldeleer C, et al. Schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid met behulp van verschillende methoden bij ontvangers van niertransplantaties: Correlatie met de meting van de creatinineklaring. Transplant Proc 2006;38: 2289-91. |
|
| Fotopoulos A, Bokharhli JA, Tsiouris S, et al. Comparison of six radionuclidic and nonradionuclidic methods for the assessment of glomerular filtration rate in patients with chronic renal failure. Hell J Nucl Med 2006; 9:133-40. |
|
| El Minshawy O, Guasch A. Performance of current equations for estimation of GFR in different stages of CKD among renal transplant recipients. Am J Kidney Dis 2008;51:B70. |
|
| El Minshawy O, Selvaraj S, Guasch A. Gebrek aan nauwkeurigheid van de huidige formules om de glomerulaire filtratiesnelheid te schatten bij ontvangers van niertransplantatie in de V.S. J Am Soc Nephrol 2007;18:683A |
|
| DuBois D, DuBois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known. Ann Intern Med 1916;17: 863-71. |
|
| Mosteller RD. Simplified calculation of body surface. N Engl J Med 1987;317:1098. |
|
| Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986;1:307-10. |
|
| Bland JM, Altman DG. Measuring agreement in method comparison studies. Stat Methods Med Res 1999;8:135-60. |
|
| Lemann J, Bidani RP, Bain RP, Lewis EJ, Rohde RD. Use of the serum creatinine to estimate glomerular filtration rate in health and early diabetic nephropathy. Collaborative Study Group of Angiotensin Converting Enzyme Inhibition in Diabetic Nephropathy. Am J Kidney Dis 1990;16:236-43. |
|
| Coresh J, Astor BC, McQuillan G, et al. Calibration and random variation of the serum creatinine assay as critical elements of using equations to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 2002;39:920-9. |
|
| Mascioli SR, Bantle JP, Freier EF, Hoogwerf BJ. Artifactual elevation of serum creatinine level due to fasting. Arch Intern Med 1984; 144:1575-6. |
|
| Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C, et al. A simplified Cockcroft-Gault formula to improve the prediction of the glomerular filtration rate in diabetic patients. Diabetes Metab 2006;32: 56-62. |
|
| Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinie as an index of renal function: new insights into old concepts. Clin Chem 1992;38: 1933-53. |
|
| Adam W: All that is excreted does not glisten: or why do we keep on collecting urine to measure creatinine clearance? Aust N Z J Med 1993;23:638. |
|
| Star R, Hostetter T, Hortin GL. New markers for kidney disease. Clin Chem 2002;48:13756. |
|
| Kemperman FA, Krediet RT, Arisz L. Formula derived prediction of the glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration. Nephron 2002;91:547-58. |
|
| Walser M. Assessing renal function from creatinine measurements in adults with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1998;32:32. |
|
| Sobh M, Neamatallah A, Sheashaa H, et al. Sobh formula: a new formula for estimation of creatinine clearance in healthy subjects and patients with chronic renal disease. Int Urol Nephrol 2005;37:403-8. |
|
| Poge U, Gerhartt T, Palmedo H, Klehr HU, Sauerbruch T, Woitas RP. MDRD-vergelijkingen voor de schatting van de GFR bij ontvangers van niertransplantaten. Am J Transplant 2005;5:1306-11. |