¿Metoprolol para prevenir la recaída en la fibrilación auricular?

Wed, 12 Jul 2000 14:34:55

San Francisco, CA – Los betabloqueantes han sido una opción para controlar la fibrilación auricular (FA) durante muchos años. Se han utilizado durante mucho tiempo para controlar la respuesta ventricular en la FA, y recientemente han sustituido a la digoxina como opción de primera línea para el control de la frecuencia de la FA. Sin embargo, hasta ahora los betabloqueantes no se han considerado agentes estabilizadores auriculares, excepto en dos poblaciones de pacientes bien definidas: los que tienen FA recurrente asociada al estrés y la ansiedad, y los que se recuperan de una cirugía cardiotorácica (alrededor del 30% de los cuales desarrollan FA).

Un grupo de investigadores alemanes encabezados por el Dr. Volker K ü hlkamp (Eberhard-Karls-Universität, Tübingen, Alemania) sugieren que el betabloqueante metoprolol «puede convertirse en el tratamiento de primera elección en pacientes con fibrilación auricular que requieren tratamiento farmacológico para mantener el ritmo sinusal.» Basan sus comentarios en un ensayo clínico controlado con placebo con metoprolol en 394 pacientes, del que informan en el número de julio del Journal of the American College of Cardiology.

Sin embargo, un editorial adjunto discrepa de estas conclusiones. En él, el Dr. Richard Page (Departamento de Medicina Interna, División Cardiovascular, Electrofisiología Cardíaca Clínica, Centro Médico del Suroeste de la Universidad de Texas, Dallas, TX), comenta que el estudio alemán es una contribución importante a la literatura sobre los betabloqueantes en la FA, pero dice que no puede estar de acuerdo con la sugerencia del metoprolol como agente de primera elección.

El metoprolol es superior al placebo en la recaída

El ensayo alemán de metoprolol se realizó en pacientes con antecedentes de FA persistente, que habían sido convertidos con éxito a ritmo sinusal mediante cardioversión de corriente directa o mediante tratamiento con fármacos antiarrítmicos de clase 1. (La decisión de cuál se utilizó se dejó a la discreción del médico del paciente, pero se recomendó la cardioversión). El metoprolol se utilizó en una formulación CR/XL de acción prolongada (de AstraZeneca, patrocinadores del estudio) a una dosis inicial de 100 mg una vez al día, con la recomendación de aumentar a 200 mg una vez al día, o disminuir a 50 mg una vez al día si era necesario. El tratamiento concomitante no estaba restringido, pero el uso de cualquier agente antiarrítmico de clase 1 o 3, de betabloqueantes o de bloqueantes de los canales del calcio, como el verapamilo o el galopamilo, se consideró un criterio de exclusión. Los pacientes fueron seguidos de forma ambulatoria durante 6 meses, con un ECG en reposo en cada visita, y se les animó a acudir para un ECG adicional si tenían síntomas sugestivos de una recurrencia de la FA. Sin embargo, 9 pacientes (5 metoprolol, 4 placebo) sólo tenían un ECG de referencia y se perdieron para el seguimiento.

En el grupo de metoprolol (n=197), la mayoría de los pacientes (62%) permanecieron con 100 mg una vez al día, pero la dosis se redujo a 50 mg una vez al día en el 18,3% y se aumentó a 200 mg una vez al día en el 16,8%. En el grupo de placebo (n=197), el 6,1% tuvo una reducción de dosis y el 25,4% tuvo un aumento de dosis.

Comparación de metoprolol con placebo en pacientes con FA tras la cardioversión

Indicadores	Metoprolol	Placebo
Recaída en FA
Tiempo medio hasta la recurrencia
Tiempo cardíaco

El metoprolol fue superior al placebo para prevenir la recaída en FA o flutter tras la cardioversión a ritmo sinusal, concluye el grupo alemán. Los efectos registrados no pueden atribuirse únicamente a un mejor control de la enfermedad cardíaca subyacente, comentan, porque la capacidad del metoprolol para prevenir una recaída en la FA fue de magnitud similar en todos los subgrupos analizados (con/sin insuficiencia cardíaca, hipertensión, etc.). Además, aunque la comparación directa es difícil, la magnitud de los efectos del metoprolol parece ser aproximadamente similar a la obtenida en los estudios con agentes antiarrítmicos de clase 1 o de clase 3.

Kühlkamp y cols. señalan que sus resultados están en consonancia con un estudio de observación publicado en 1997, en el que se informaba de una marcada reducción del riesgo de FA si los pacientes eran tratados con un betabloqueante. Por último, sugieren que, dado que el tratamiento con betabloqueantes ha demostrado ser seguro, el metoprolol puede convertirse en el tratamiento de primera elección en los pacientes con FA que requieren tratamiento farmacológico para mantener el ritmo sinusal.

Desacuerdo sobre el metoprolol como agente de primera elección

Es con esta última afirmación con la que Page discrepa en el editorial adjunto, sobre la base de dos preocupaciones. En primer lugar, la reducción de la recurrencia de la FA sintomática con el metoprolol es modesta, menos que el aumento de 2 veces en la mediana del tiempo hasta la recurrencia que se requiere prospectivamente para la eficacia en otros ensayos. (El Comité Consultivo de Medicamentos Cardiovasculares y Renales de la FDA ha aceptado recientemente esta evaluación de la eficacia como dato fundamental en la consideración del etiquetado para el tratamiento de la FA, señala Page). Así pues, el metoprolol no puede considerarse un agente estabilizador auricular en la misma liga que los agentes comúnmente utilizados, quinidina, disopiramida, propafenona, flecainida, d,l-sotalol y amiodarona, afirma. En segundo lugar, cuando se considera una posible FA asintomática, no está claro que el metoprolol estabilice realmente la aurícula (a pesar de una modesta reducción de la recurrencia sintomática).

Sin embargo, los betabloqueantes tienen un excelente perfil de seguridad, por lo que una eficacia reducida podría ser aceptable en un agente de primera línea si se tiene en cuenta la ausencia de proarritmias y de efectos secundarios graves, continúa Page. Además, los betabloqueantes son una buena primera opción para controlar las respuestas ventriculares en la FA, dice, pero subraya que «hay que tener en cuenta que este control de la frecuencia cardíaca puede ser responsable de la reducción de los síntomas de la FA, lo que hace aún más importante continuar con la anticoagulación.» Y añade: «Nuestro grupo se siente más cómodo con la continuación del tratamiento con warfarina de forma indefinida tras la cardioversión de la FA».