Abstract
Antecedentes. La neutrofilia tiene un amplio diagnóstico diferencial y representa una respuesta sistémica a una infección u otras patologías inflamatorias. Caso. Una mujer de 31 años, Gravida 3, Para 2 con 28 semanas de gestación, acudió a la unidad de valoración diurna tras unos análisis de sangre rutinarios que mostraron una neutrofilia marcada inesperada. La causa subyacente de la neutrofilia era una quemadura solar. La quemadura solar se recuperó y su recuento de neutrófilos se normalizó espontáneamente. Conclusión. Los clínicos pueden añadir las quemaduras solares al amplio diagnóstico diferencial de la neutrofilia.
1. Introducción
La neutrofilia se refiere a un recuento de neutrófilos en sangre venosa superior al normal . Los neutrófilos son fagocitos y una parte vital de la respuesta inflamatoria aguda a una serie de tensiones . Las citocinas liberadas durante el estrés provocan neutrofilia debido al movimiento de neutrófilos desde el pool marginal al pool sanguíneo circulante y al aumento de la producción de neutrófilos desde la médula ósea. En la práctica clínica, la neutrofilia es más frecuente en el contexto de una infección, pero los médicos deben conocer las diversas etiologías de la neutrofilia a la hora de elaborar un diagnóstico diferencial.
2. Presentación del caso
Una mujer de 31 años de edad, caucásica, de Gravida 3, Para 2, acudió a la unidad de evaluación diurna. Había tenido dos partos normales sin complicaciones y no presentaba problemas médicos o quirúrgicos previos. El cribado del primer trimestre mostró un bajo riesgo de alteraciones cromosómicas y ninguna infección por virus de transmisión sanguínea. La ecografía del segundo trimestre mostró que el feto había crecido con normalidad y no se habían observado anomalías. Estaba bajo los cuidados de una matrona y acudía regularmente a sus citas prenatales. La presión arterial y el análisis de orina fueron normales en todas las citas.
A las 28 semanas de gestación, acudió a su clínica prenatal para realizar análisis de sangre como parte del cribado prenatal rutinario. Un recuento sanguíneo completo, realizado una semana antes, había sido normal. Sin embargo, en esta ocasión, su recuento total de glóbulos blancos era de 29,9 × 109/l, con un recuento de neutrófilos de 23,92 × 109/l y basofilia y eosinofilia concurrentes (Tabla 1). El recuento de plaquetas también estaba elevado en comparación con la semana anterior. Su hemoglobina era de 106 g/dL, con un volumen corpuscular medio de 69,5 fL. Se le pidió que acudiera a la unidad de evaluación de día de su centro de atención secundaria al día siguiente para repetir el análisis de sangre y realizar una nueva evaluación.
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La paciente había estado completamente bien durante las semanas anteriores. No ha manifestado ningún síntoma de infección aguda o crónica. No tenía dolor abdominal ni flujo o sangrado vaginal. Los movimientos fetales y la cardiotocografía eran normales. No había empezado a tomar ningún medicamento nuevo en las semanas anteriores. Confirmó que no tenía ninguna enfermedad inflamatoria crónica conocida, que no había tenido ningún traumatismo recientemente y que no se sentía bajo ningún estrés mental particular.
En la exploración, tenía un abdomen blando y no sensible y un útero grávido adecuadamente desarrollado. Su tórax estaba despejado y sus sonidos cardíacos eran normales. No había evidencia de trombosis venosa profunda. En el examen de la piel, se observaban manchas eritematosas y descamación suprayacente en las zonas expuestas al sol, principalmente en los hombros. Tenía un fototipo de piel 2 (normalmente quemaduras, raramente bronceado). La tensión arterial y el análisis de orina eran normales. La repetición del recuento sanguíneo completo confirmó neutrofilia, basofilia y eosinofilia. Una placa de sangre confirmó neutrofilia y desviación a la izquierda y glóbulos rojos marcadamente microcíticos, sin evidencia de malignidad hematológica.
El tiempo en el Reino Unido había sido excepcionalmente caluroso y soleado durante la semana anterior. El índice UV, una medida de la fuerza de la radiación UV que induce a las quemaduras solares, había alcanzado un máximo de 7 en nuestra ciudad en los días anteriores a su presentación. Un índice UV de 7 no es habitual en el Reino Unido y supone un nivel «alto» de exposición a los rayos UV y de riesgo de quemaduras solares. Al preguntarle más, la paciente confirmó que había pasado una tarde en la playa 4 días antes de su presentación y que no se había protegido la piel con ropa o crema solar, por lo que se había quemado. La paciente sintió que su piel estaba mejorando en el momento de la presentación.
La paciente recibió un diagnóstico provisional de neutrofilia inducida por quemadura solar y fue tratada de forma conservadora. Se le dieron consejos de seguridad para el sol y se le empezó a dar sulfato ferroso para una posible anemia por deficiencia de hierro. En el seguimiento telefónico de una semana más tarde, seguía sintiéndose totalmente bien y la quemadura solar se estaba asentando. El recuento sanguíneo completo de seguimiento mostró la normalización de sus análisis de sangre, confirmando el diagnóstico provisional. Además, el hallazgo incidental de anemia microcítica se había resuelto con su tratamiento de hierro oral.
3. Discusión
El diagnóstico diferencial de la neutrofilia es amplio (Tabla 2). Son especialmente relevantes en el embarazo las infecciones, la preeclampsia, la administración de corticosteroides y la respuesta al estrés del parto. También hay que tener en cuenta que el rango normal del recuento de neutrófilos está aumentado incluso en un embarazo sin complicaciones. Una anamnesis y una exploración completas suelen ser suficientes para dilucidar la causa de la neutrofilia; sin embargo, pueden ser necesarias otras investigaciones como la bioquímica, las muestras microbiológicas y las imágenes pertinentes. Si existe la sospecha de una malignidad hematológica, los especialistas correspondientes deben realizar placas de sangre y una biopsia de médula ósea.
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Las quemaduras solares son causadas por la luz ultravioleta B (UVB) . La luz UVB que atraviesa los queratinocitos puede causar daños en el ADN al inducir a las bases de pirimidina adyacentes a formar dímeros de pirimidina . La reacción es común y suele repararse rápidamente mediante la reparación por escisión de nucleótidos. Sin embargo, el daño en el ADN induce a los queratinocitos a producir altos niveles de citoquinas proinflamatorias, incluyendo IL-1, IL-6, TNF-alfa y G-CSF. El G-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos) provoca específicamente un aumento de la producción y liberación de células inflamatorias como los neutrófilos por parte de la médula ósea. Los neutrófilos son entonces reclutados en el lugar del daño tisular y contribuyen a la inflamación y la reparación. La inflamación localizada tras una exposición excesiva a los rayos UVB se observa clínicamente como eritema y posterior descamación en las zonas expuestas al sol en los días siguientes a la exposición, lo que se conoce como «quemadura solar».
Se ha observado que las quemaduras térmicas provocan neutrofilia en los textos, pero la quemadura solar, aunque es una causa común de quemaduras en las poblaciones caucásicas, no está documentada específicamente como causa. Sin embargo, está claro que la quemadura solar es la manifestación clínica de una respuesta inflamatoria aguda en la piel que tiene numerosos efectos, entre ellos una neutrofilia.
En este caso, el examen clínico, realizado con el conocimiento del contexto local y la propia experiencia del autor del buen tiempo de las semanas anteriores, permitió llegar a un diagnóstico clínico sin investigaciones adicionales innecesarias. El seguimiento, que mostró una resolución espontánea de la neutrofilia, confirmó el diagnóstico. Los médicos que incluyen las quemaduras solares en su lista de diagnósticos diferenciales pueden evitar pruebas e intervenciones innecesarias, potencialmente costosas y peligrosas. Por último, se debe aconsejar a las mujeres embarazadas, como a todos los pacientes, que eviten la exposición excesiva al sol para prevenir las quemaduras solares y los riesgos a largo plazo de cáncer de piel.
Conflictos de intereses
El autor declara que no existen conflictos de intereses.