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Los adultos con enfermedad de Graves tienen más probabilidades de recibir tratamiento farmacológico -a pesar de una mayor tasa de fracaso- que la terapia con yodo radiactivo o la cirugía de tiroides, según los resultados publicados en Thyroid.
«Estamos observando que un mayor número de personas con la enfermedad de Graves son tratadas con fármacos antitiroideos que con yodo radiactivo o cirugía; y una cuarta parte de las personas tratadas con fármacos antitiroideos lo recibirán a largo plazo -más de 2 años», dijo a Healio el doctor Juan P. Brito, investigador principal de la Unidad de Investigación de Conocimiento y Evaluación en Endocrinología de la división de endocrinología, diabetes, metabolismo y nutrición del departamento de medicina de la Clínica Mayo de Rochester (Minnesota). «Un número importante de personas con la enfermedad de Graves reciben fármacos antitiroideos de forma crónica. Esta forma de tratamiento era conocida en otros países, sobre todo en Asia, pero desconocida aquí en Estados Unidos.»
Elecciones de tratamiento
Brito y sus colegas evaluaron la frecuencia con la que se utilizaron los fármacos antitiroideos, el yodo radiactivo o la cirugía como terapia de primera línea para los adultos con enfermedad de Graves (n = 4.661; edad media, 48 años; 80% mujeres) en el almacén de datos de OptumLabs desde 2005 hasta 2013. El fracaso farmacológico se definió como los participantes que iniciaron la terapia con yodo radiactivo o dejaron de tomar medicamentos antitiroideos durante más de 90 días. El fracaso del yodo radiactivo se definió como el retratamiento, incluida la cirugía.
Entre toda la cohorte, el 60% recibió tratamiento con fármacos antitiroideos, el 33% recibió terapia con yodo radiactivo y el 6% se sometió a cirugía. Los investigadores descubrieron que el 50% de los que recibieron fármacos antitiroideos tuvieron un fracaso del tratamiento en una mediana de 6,8 meses. Además, el 65% de los que tuvieron un fracaso del tratamiento con fármacos antitiroideos volvieron a recibir terapia con fármacos antitiroideos, mientras que el 26% pasó a recibir terapia con yodo radiactivo y el 9% se sometió a cirugía.
Los investigadores también descubrieron que el 7% de los que recibieron terapia con yodo radiactivo tuvieron un fracaso del tratamiento durante una mediana de 3,4 meses y que el 1% de los que se sometieron a cirugía tuvieron un fracaso del tratamiento durante una mediana de 3,2 meses. Además, el 56% de los participantes se sometieron a una terapia de yodo radiactivo repetida.
Predicción de fracaso y acontecimientos adversos
Según los investigadores, el 6% de los que se sometieron a terapia con yodo radiactivo, el 12% de los que recibieron fármacos antitiroideos y el 24% de los que se sometieron a cirugía experimentaron un acontecimiento adverso (P < .0001).
«Estos resultados deberían ayudar a los clínicos y a los pacientes a discutir la eficacia y la seguridad de las opciones de tratamiento para la enfermedad de Graves», dijo Brito. «En particular, la terapia farmacológica antitiroidea se presentó como una opción de tratamiento con un horizonte de 2 años. Saber que muchos pacientes están recibiendo fármacos antitiroideos durante más de 2 años podría ayudar a los clínicos a enmarcar la idea de que los fármacos antitiroideos podrían convertirse en una terapia crónica.»
En comparación con los adultos menores de 35 años, el riesgo de fracaso del tratamiento con fármacos antitiroideos se redujo en un 33% para los que tenían entre 55 y 64 años (HR = 0,77; 95% CR, 0,64-0,92) y en un 21,2% para los que tenían 65 años o más (HR = 0,788; 95% CI, 0,629-0,985). El riesgo de fracaso del tratamiento farmacológico también fue mayor para los adultos de raza negra frente a los de raza blanca (HR = 1,231; IC del 95%, 1,07-1,417), y el riesgo de fracaso del yodo radiactivo fue mayor para las mujeres frente a los hombres (HR = 0,549; IC del 95%, 0,362-0,833).
«Los predictores del fracaso del tratamiento en esta cohorte tan amplia sugieren que los pacientes jóvenes tuvieron una tasa de fracaso mayor que los individuos de mayor edad. Esta diferencia podría explicarse por el hecho de que los pacientes más jóvenes con enfermedad de Graves tienen un hipertiroidismo más grave al inicio», escribieron los investigadores. «Esto, y el novedoso hallazgo de una mayor tasa de fracaso con los fármacos antitiroideos entre los pacientes afroamericanos con enfermedad de Graves, necesita una cuidadosa evaluación para confirmarlos, y para luego descubrir y desentrañar las explicaciones biológicas y socioeconómicas». – por Phil Neuffer
Para más información:
Se puede contactar con Juan P. Brito, MD, MSc, en [email protected]; Twitter: @doctorjuanpa.
Perspectiva
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David A. Cohen, MD, FACE, ECNU
Se trata de un interesante estudio que analizó las opciones de tratamiento para la enfermedad de Graves, comparando la eficacia y seguridad de los fármacos antitiroideos, el yodo radiactivo y la cirugía. Este estudio es particularmente útil porque no tenemos respuestas a la pregunta sobre cuál es el «mejor» tratamiento cuando todos son efectivos. Al fin y al cabo, elegimos el tratamiento basándonos en un enfoque personalizado, utilizando la toma de decisiones compartida tras una discusión de las opciones, incluyendo el perfil de efectos secundarios, los costes, las tasas de fracaso y los valores y preferencias personales del paciente. Lo que complica la evaluación y el debate es que no existe una «enfermedad de Graves que se adapte a todos». No sólo hay heterogeneidad en la gravedad de la enfermedad y en las características de los pacientes, sino también en la disponibilidad y el coste del tratamiento.
Este estudio mostró que los fármacos antitiroideos están aumentando su uso por parte de los endocrinólogos. Al igual que con cualquier tratamiento, cuando utilizamos fármacos antitiroideos nos preocupan sus efectos secundarios, especialmente la insuficiencia hepática, la erupción cutánea grave y la agranulocitosis. Estos efectos secundarios no parecieron ser problemas importantes con el uso de medicamentos antitiroideos en este estudio. Aunque los endocrinólogos parecen estar utilizando más fármacos antitiroideos, éstos parecen ser al menos tan seguros como pensábamos, lo cual es muy tranquilizador. Brito y sus colegas informaron de una tasa de remisión del 25% para los pacientes con fármacos antitiroideos durante al menos 1 año; esto refuerza que tengo muchos pacientes a los que puedo mantener con fármacos antitiroideos y no darles una terapia definitiva con la posibilidad de que sean eutiroideos y estén libres de medicación.
Hubo algunos hallazgos especialmente interesantes para mí. El primero fue el hallazgo de una mayor tasa de fracaso con los fármacos antitiroideos entre los pacientes negros y más jóvenes con enfermedad de Graves. Averiguar por qué es muy importante. En segundo lugar, el 25% de los pacientes sometidos a tiroidectomía desarrollaron hipoparatiroidismo. Normalmente, decimos a los pacientes que el riesgo de hipoparatiroidismo permanente es de aproximadamente el 1%. Supongo que las elevadas tasas de hipoparatiroidismo en el estudio se debieron a que muchos de los casos fueron temporales, no permanentes. Esto pone de manifiesto una desventaja del estudio, en el sentido de que sólo se consideraron los códigos de la CIE-10. Además, la oftalmopatía de Graves de nueva aparición se produjo en la misma proporción en los pacientes que tomaron fármacos antitiroideos en comparación con los que se sometieron a la ablación con yodo radiactivo, un hallazgo que entra en conflicto con los datos anteriores que muestran mayores tasas de oftalmopatía de Graves después del yodo radiactivo. Dado que no conocemos las pruebas de función tiroidea de referencia, los niveles de anticuerpos o las comorbilidades (como el tabaquismo), este hallazgo puede ser fácilmente el resultado de que los pacientes con alto riesgo de desarrollar oftalmopatía elijan fármacos antitiroideos. Una cosa que todavía no sabemos son los datos a largo plazo. Este estudio analizó el uso de la medicación; no analizó el coste, la calidad de vida o las preferencias del paciente.
Aunque la enfermedad de Graves es una enfermedad bastante infrecuente -menos del medio por ciento de todas las personas- en una consulta de endocrinología es increíblemente común. Este es un estudio útil porque ayuda a los médicos de atención primaria y a los que no son endocrinólogos a entender mejor la enfermedad de Graves, y también ayuda al endocrinólogo a tener cierta seguridad sobre el tratamiento de una enfermedad que vemos con mucha frecuencia.
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