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Discussion

腰痛は、感染性、炎症性、腫瘍性、自己免疫、筋骨格、内臓、心理社会など幅広い病因があるため管理が困難な場合があります …。 腰痛の大部分は非特異的な筋骨格系の痛みに起因しているが、臨床家は腰痛のより深刻な根本的原因を評価することが重要である。

この患者の治療では、外傷の既往と下部腰椎に沿った圧痛を除いて、ほとんど特徴のない病歴と身体検査から始まりました。 この患者は以前、外傷による非特異的な筋骨格系の緊張があると言われたが、身体検査ではびまん性の傍脊柱の圧痛はなかった。 このため、別の診断を下すためにさらに調査を行った。 非特異的な腰痛の患者に対して単純X線撮影を行っても、予後の改善や管理の変更はなく、不必要な生殖腺への放射を抑えるために、若い患者には可能な限り行わない方が良いという証拠がある。 しかし、体質的症状(発熱、寝汗、原因不明の体重減少)、局所神経障害、コルチコステロイドの長期使用、悪性腫瘍や外傷の既往など、患者の病歴や身体検査には、単純撮影を正当化するレッドフラッグが存在する … この患者には脊髄点圧痛と外傷の既往があり、4ヶ月間の保存的治療にもかかわらず疼痛に大きな改善がみられなかったため、平滑画像診断を行うことにした。 X線写真ではL5下端板にSchmorl結節を認め、外傷による脊柱管狭窄症に伴う腰痛と診断された。

椎間板ヘルニアは一般的に水平に発生し、脊髄のインピンジメントを引き起こし、脊髄炎症状や他の脊髄病変を引き起こす可能性があるが、ディスクヘルニアは垂直にも発生し、隣接する頭側または尾側の脊椎の終板を通って広がることがあり、シュモール・ノードとして知られている現象である。 正確な原因は不明であるが、弱点である椎体終板への軸方向応力の増加、椎間板変性、発生学的欠陥、自己免疫過程など、その発生を説明する病態生理学的メカニズムがいくつか提案されている。 後者の3つのメカニズムは、患者をSNs形成の素因とし、他の危険因子が存在する場合にはSNsの発生を増強する上で重要である可能性がある …。 しかし、他のメカニズムとは異なり、外傷による椎体終板の軸方向荷重の増大は、単独でSNsの形成につながる。これは、オートバイで衝突事故を起こした人にSNsが統計的に有意に多いという研究で証明されている。 ほとんどの疫学的研究では、年齢とともにスネの有病率が増加することが示されており、大部分の症例は、20歳未満の患者には非常に少なく、人生の4年目以降に発生する。 ほとんどのSNは脊椎の胸腰部胸椎（T8-L1）領域に存在する 。 診断は単純X線撮影により可能であるが、急性外傷を受けたSNは外傷直後には十分に描出されないことがある。 さらに、我々の患者のように、SNが前後方向の画像で確認できない場合もある。 磁気共鳴画像（MRI）は、T2強調画像における浮腫と同時にT1強調画像における低信号強度を可視化することにより、症状のあるSNと無症状のSNを区別できることから、診断のゴールドスタンダードとされている。 Cadaver-based studiesでは、一般人に無症状のSNが多く存在することが明らかにされているが、症候性のSNは非常に痛みが強く、QOLが著しく低下する傾向にある …

この患者の場合、若年であることと下部腰椎という特徴的な部位であることから、臨床上SNを疑うことは少なかった。しかし、軸荷重外傷の既往と保存的管理で改善しない症状から、非特異的腰痛以外の診断が検討されることとなった。 SNに対する初期治療は非特異的筋骨格系疼痛と同様であるが（NSAIDsによる保存的管理）、SNが存在する場合、その診断を下すことが重要であり、それによって、セグメント固定手術、経皮的蛍光透視支援椎体形成術、腫瘍壊死因子-α阻害、またはRamus communicans神経ブロックなど、さらなる治療オプションが追及されうる。 MRIは、どのSNに症状があり、どの患者にこれらの侵襲的な治療が有効かを判断するのに有用である

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