不眠症はよくある症状なので、治療のサポートとしてCBTなどの非薬物療法の役割に焦点を当てた非ベンゾジアゼピン催眠剤（いわゆる「Z薬」）による不眠症治療に関する記事（1）は興味深く拝見させていただきました。
論文の焦点とは別に、臨床現場における不眠症の管理でよく見られる3つの重要な問題があります：
1.The patients are increasingly developing with these Z drugs such as zopiclone or zolpidem.
2.The Drugs with the Zrugs with the Nordicology.
3.Law of the Year of the Year of the Year of the Year of the Year of the Year of the Year of the Year of the Year in Clinical Practice.1.ベンゾジアゼピン系やZ系薬剤を含まない、不眠症を含む睡眠障害の治療法の選択肢
3.不眠症や睡眠障害の根本原因を探り、臨床家に代替薬の使用を促す
2012年8月のガーディアン紙（2）の記事では、2011年のデータとして1530万のNHS処方が睡眠薬に対して行われたことが示されています。 イングランドでは、ゾピクロンが540万件、テマゼパムが280万件処方されており、10人に1人が何らかの睡眠薬を常用していると推定されています。 このデータは、かなりの割合の患者がこのような睡眠薬を長期服用していることを示唆しています。
NICEの不眠症の治療に関するガイドライン（3）では、Z薬は最大4週間まで処方されるべきであると明言されています。 しかし、患者はしばしば何ヶ月も、場合によっては何年もこれらの薬を処方されていることは明らかである。 その結果、睡眠薬に依存する患者が増え、BNFの推奨用量を超えて服用していることが多い。
私は、ベンゾジアゼピン系やZ系の薬を不眠症の治療に日常的に使用しないことを強く主張しています。臨床家として、患者に、最初に現れた病気に加えて、「異所性」催眠薬依存という2番目の問題を与えていると思うからです。 同じNICEガイドライン(3)では、ベンゾジアゼピンの慢性使用者の10〜30％が催眠剤に身体的に依存し、全使用者の50％が離脱症状に苦しんでいるという数字が引用されている。
では、その代替案は何でしょうか。その質問に答える前に、私は臨床医が不眠症の根本的な原因を調査するのに時間を費やすことを提案します。 ベンゾジアゼピン系やZ系の薬物を第一選択薬として処方するのではなく、就寝前の習慣、カフェインの摂取、日中の運動などに焦点を当てた基本的な睡眠衛生のアドバイスを提供する必要があります。 RCPsychのウェブサイトに非常に有用な患者用リーフレットが掲載されている(4)。 次に、不眠症の原因を探る必要がある。睡眠障害を呈する患者には、うつ病の疑いが高い。 睡眠障害は、うつ病患者の60％が最初に睡眠の問題を呈し、うつ病の高い陽性予測値を持つことがよく知られている(5)。
不眠症の原因が根本的な精神障害にある場合、SSRIなどの抗うつ薬とプロメタジンなどの抗ヒスタミン薬を併用して不安や抑うつ障害を治療し、睡眠を助けることができる。 プロメタジン(フェネルガン)は、中毒性がなく、私の臨床では効果的であるため、不眠症治療の第一選択薬となっていますが、患者はそれに伴う眠気による運転に注意する必要があります。 この時点で、CBTや不眠症のためのCBTなどの心理的介入を検討すべきでした。
2つの別々の薬による治療の代替案は、MirtazapineやTrazadoneなどの鎮静性の抗うつ剤を使用することです。 ミルタザピンは非常に効果的な抗うつ薬であり、鎮静作用があるが、30～45mgの用量よりも15mgの低用量で最も鎮静作用があることに注意すべきである。 食欲増進と体重増加のため、患者はしばしばこの選択肢を拒否する。 もう一つの選択肢はTrazadoneで、これは効果的な鎮静剤ですが、うつ病の治療においてSSRIより効果的とは考えられていません。 私の経験では、GPは不眠症の治療のために低用量のamitrypylineを処方することが多く、低用量のTrazadoneを適切な代替薬として使用することができると思います。
患者がより重度の不眠症である場合、抗精神病薬を使用することができますが、これは二次医療でのみ処方されるべきであると提案します。
結論として、この論説では不眠症の有効な治療法であるZ薬やCBTに焦点を当てていますが、私は同僚の臨床医に、患者がZ薬に依存する可能性があることを考慮するよう求めます。 睡眠衛生、抗ヒスタミン剤、鎮静作用のある抗うつ剤など、他にも使える治療法はある。
1.Cunnington D. Non-benzodiazepine hypnotics: do they work for insomnia? BMJ 2013;346:e8699
2.http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2012/aug/20/sleeping-pills-britai…
3.NICE Guidelines (2004) TA 77 Insomnia – newer hypnotic drugs TA77 http://www.nice.org.uk/ta77
4.Sleeping well http://www.rcpsych.ac.uk/expertadvice/problems/sleepproblems/sleepingwel…
5.Gerber PD.Barrett JE., Barrett JA., et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients.The NICE Guidelines of TA 77 Insomnia – newer hypnotic drugs TA77 http://www.nice.org.uk/ta77
5.Sleeping well…http://www.rcpsych.ac.uk/expertadvice/problems/sleepproblems/sleepingwel…
5.Gerber PD., Barrett JA. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173