Metoprolol for preventing relapse in atrial fibrillation?

Wed, 12 Jul 2000 14:34:55

San Francisco, CA – ベータブロッカーは長年、心房細動（AF）の管理の選択肢となっている。 心房細動の心室反応をコントロールするために長い間使用され、最近では心房細動のレートコントロールの第一選択薬としてジゴキシンに代わって使用されている。 しかし、これまでのところ、βブロッカーは、ストレスや不安に関連して心房細動を再発する患者と、胸部手術からの回復期の患者（約30％が心房細動を発症）という、明確に定義された2つの患者集団を除いて、心房安定化薬とはみなされていない。

ドイツのVolker K ü hlkamp博士（Eberhard-Karls大学、Tübingen、ドイツ）率いる研究グループは、β遮断薬メトプロロールを「洞調律の維持に薬剤治療を必要とする心房細動患者の第一選択の治療法となるかもしれない」と提案している。 彼らは、394人の患者を対象としたメトプロロールのプラセボ対照臨床試験に基づいてコメントしており、その内容はJournal of the American College of Cardiology誌の7月号に報告されている。

しかし、添付の論説は、これらの結論に異議を唱えている。 Richard Page博士（テキサス大学サウスウェスタン医療センター内科、心臓血管部門、臨床心臓電気生理学）は、ドイツの研究は心房細動におけるβ遮断薬に関する文献に重要な貢献をしているが、第一選択薬としてmetoprololを提案することには同意できない、とコメントしている。

メトプロールは再発時にプラセボより優れている

メトプロールに関するドイツの試験は、持続性AFを有する患者で、直流心停止またはクラス1抗不整脈薬による治療で洞調律の変換が成功した患者において実施されました。 (どちらを使用するかは担当医の判断に委ねられたが、除細動が推奨された)。 メトプロロールは長時間作用型CR/XL製剤（治験依頼者であるアストラゼネカ社製）を使用し、初期用量は1日1回100mg、必要に応じて1日1回200mgに増量、または50mgに減量することが推奨された。 併用療法は制限されませんでしたが、クラス1またはクラス3の抗不整脈薬、βブロッカー、ベラパミルやガロパミルなどのカルシウム拮抗薬の使用は除外基準とされました。 患者は6ヵ月間外来で経過観察され、毎回安静時心電図検査を受け、心房細動の再発を示唆する症状があれば、追加心電図検査のために来院することが勧められた。 しかし、9人の患者（メトプロロール5人、プラセボ4人）はベースライン心電図のみで、フォローアップから外れてしまった。

メトプロロール群（n=197）では、ほとんどの患者（62％）が1日1回100mgを継続したが、18.3％で1日1回50mgに減量、16.8％で1日1回200mgに増量された。 プラセボ群（n=197）では、減量が6.1％、増量が25.4％であった。

心房細動後のAF患者におけるメトプロロールとプラセボの比較

指標	メトプロロール	プラセボ
AFへの再発
再発までの期間（中央値）
心拍数

メトプロロールは洞調律への除細動後の心房細動または粗動の再発予防においてプラセボより優れていました。 と結論づけている。 報告された効果は、基礎となる心疾患のコントロールの良さだけに起因するものではない、と彼らはコメントしている。なぜなら、メトプロールの心房細動再発予防効果は、分析したすべてのサブグループ（心不全、高血圧などを有する／有さない）において同程度の大きさであったからである。 また，直接の比較は難しいが，メトプロロールの効果の大きさは，クラス1またはクラス3の抗不整脈薬を用いた研究で得られたものとほぼ同様であるようだ。

Kühlkamp らは，今回の知見が，患者がβブロッカーで治療されるとAFのリスクが著しく減少すると報告した1997年に発表した観察研究に従っていることに言及している。 最後に，βブロッカーによる治療が安全であることが示されたため，洞調律の維持に薬物療法が必要な心房細動患者において，メトプロロールが第一選択の治療法になる可能性があることを示唆している。

第一選択薬としてのmetoprololをめぐる不一致

この最後の声明に対して、Pageは添付の論説で、2つの懸念に基づいて異議を唱えている。 第一に、metoprololによる症候性心房細動の再発の減少は控えめであり、他の試験で効果に必要な再発までの時間の中央値の2倍の増加よりも少ないということである。 (FDAの心臓血管薬および腎臓薬諮問委員会は、最近、この有効性の評価を、心房細動の治療に関する表示を検討する上で極めて重要なデータを提供するものとして受け入れた、とPageは指摘している）。 したがって、メトプロロールは、一般的に使用されている薬剤であるキニジン、ジソピラミド、プロパフェノン、フレカイニド、d,l-ソタロール、アミオダロンと同列の心房安定剤であるとは考えられないと彼は言う。 第二に、無症候性心房細動の可能性を考慮すると、metoprololが本当に心房を安定させるのかどうかは（症候性再発を適度に減少させるにもかかわらず）明らかでない。