Abnormal pathology in cholecystectomy patients with normal preoperative studies

Introduction

Biliary dyskinesia and symptomatic gallstones are an indication for cholecystectomy (1), but there be patients with RUQ pain, normal ultrasound and normal or high GBEF.Therapy of Chole Cyststectomy in the Uniform Solution. 2795>

胆道症状があり，超音波検査が正常で，駆出率が正常または高い患者に関する文献はほとんどない。 上腹部痛があり、超音波検査が正常で、胆嚢摘出術後に症状が改善した胃バイパス患者のサブセットから始めたが、病理組織学的に異常があることがわかり、何が「正常」なのかが疑問視されている。 次に、症状はあるが検査が正常なすべての患者について調べた。

方法

ペンシルベニア州立大学医学部施設審査委員会の承認を得た後、2007年7月1日から2013年12月31日までにハーシー医療センターの低侵襲・肥満外科部門で胆嚢摘出手術を受けたすべての患者について、カルテレビューにより評価した。 ポリープ、胆石、胆嚢周囲液、胆嚢壁肥厚の存在を含む術前超音波検査に異常が認められた患者は除外された。 また、GBEFが35％以下と定義された低値の患者も除外した。 胆道症状を有し、超音波検査が正常で、GBEFが「正常」（5858>35％未満）と報告されている患者33名を特定し、調査した。

33名全員が、上腹部または右上腹部の痛み、背中への放射の有無、脂肪食不耐性の有無など胆道に起因する症状に基づいてロボットまたは腹腔鏡による胆嚢摘出を実施した。 術中・術後合併症は認めなかった。 胆嚢摘出術は，3ポート，4ポート，単切開，ロボット胆嚢摘出術など，術者の好みに応じてさまざまなアプローチで行われた。 2795>

結果

対象となった患者の平均GBEFは79.8%で、範囲は36-98%であった。 1名はGBEFが「brisk」とだけ報告され数値がなかったが，正常範囲と推定されたため，この計算から除外された。 全患者の病理報告書がレビューされた。 33例中、31例（93.9%）に病理所見の異常があり、正常胆嚢と判定された検体は2例のみであった。 30名（90.9%）は病理組織学的に慢性胆嚢炎であった。 10名(30.3%)は超音波検査で陰性であったにもかかわらず、コレステロール沈着、スラッジ、胆石が検出された患者である。 1名（3.3%）は、超音波検査で陰性であったにもかかわらず、結石と慢性胆嚢炎の両方に加え、ポリープを有していた。 外科病理報告書に異常所見があった患者の平均GBEFは80％であった。 2795>

考察

選択的胆嚢摘出術には、GBEF<35%の胆道運動低下症や、胆石症や胆嚢炎などの一般的な病態など、複数の適応が存在する。 GBEFの正常上限に関する利用可能なデータは非常に少ない。 思春期の患者を対象とした1つのシリーズでは、GBEF >80%の患者における胆嚢摘出術後の臨床転帰を評価しており、彼らはこれを「運動機能亢進症」と定義している。 この研究では、術前に胆道運動機能亢進症と診断されて胆嚢摘出術を受けた患者全員が経過観察時に症状の消失を報告し、病理所見では全員が慢性胆嚢炎を有していた(2)。

我々の所見は、現在利用可能な胆嚢疾患の診断方法における潜在的な欠陥、そしておそらく現在の正常胆嚢機能の定義における限界を示すものであった。 胆嚢機能正常値の上限は明確な数値が存在しない。 我々のシリーズや他のシリーズでは、胆道機能亢進症と慢性病変の間に強い相関があることが示されている(2-5)。 我々のシリーズでは、胆道症状はあるが術前検査は正常であった患者において、胆嚢摘出術は100％の患者に症状の軽減をもたらすものであった。

残念ながら、胆道ジスキネジアの診断には異論があり、HIDA検査の正確なプロトコルやその解釈については、文献上もほとんどコンセンサスが得られていないのが現状である。 Cholecystokinin (CCK)による腹痛や消化器症状の誘発は、胆嚢の機能障害の指標としては不十分であり、そのような疾患の診断に用いるべきではない(6)。

我々の施設では、GBEFの正常値の上限を設定していない。他の施設では、65～80％の間で上限を設定し、それ以上の値を設定すると「運動機能亢進」と読み替えてしまうことがある。 GBEFが正常値より高い症候性患者には、胆嚢摘出術が有効であることを示唆する研究が少数あるがある。 Huckabyらは、GBEFが72％から81％の3人の青年について報告し、全員が胆嚢摘出術後に症状の改善を経験した(4)。 Holes-Lewisらは、GBEFが80％以上の患者108人のシリーズを報告した。 108人のうち44％が胆嚢摘出術を受け、そのうちの97％は症状が完全に消失した(7)。 Cookらは同様のアンケート調査を行い、GBEFが80%以上の患者18人のうち、79%が症状の完全寛解、21%が有意な改善を示した(5)。

我々の研究は、レトロスペクティブレビューであるという点で限界がある。 術後症状の評価は正式な方法で行われておらず，術後初診時の診療録のレビューによって得られたものであった。 長期間のフォローアップは実施されなかった。 全体として、我々の施設から得られた短期間のデータは、病理学的評価で同定された胆嚢疾患の診断における超音波検査とHIDAスキャンの感度と、選択的胆嚢摘出術後の臨床的改善に相関がある可能性を示すものであった。

結論

我々の患者群から、古典的な放射線検査は胆嚢疾患を過小評価する傾向があると思われる。 症候性患者の大半は、術前検査が正常であったにもかかわらず病理所見を呈し、胆嚢摘出後に症状が消失している。 病理所見がない場合でも、臨床的に胆道結石と診断された患者では、胆嚢摘出術後に症状が消失している。 我々は、超音波検査が正常、あるいはGBEFが正常あるいは上昇しているにもかかわらず、胆嚢に起因する症状を有する患者に対して、通常のYの適応を拡大すべきであると提案する」

謝辞

なし

脚注

利益相反

Ethical Statement: 著者らは、申告すべき利害の対立はない。 著者は、研究のいかなる部分の正確性または完全性に関連する疑問が適切に調査され、解決されることを保証する上で、研究のすべての側面について責任を負うものである。 この研究はPenn State College of Medicine Institutional Review Board（No.PRAMS044820EM）の承認を得ています。

1. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al. 胆嚢運動障害疑いに対する胆嚢摘出術。 Cochrane Database Syst Rev 2009.CD007086.
2. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Hyperkinetic gallbladder: an indication for cholecystectomy? Am Surg 2013;79:882-4.
3. Schwesinger WH, Diehl AK. 腹腔鏡下胆嚢摘出術の適応の変化。 症状のない結石と症状のない結石。 Surg Clin North Am 1996;76:493-504.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R. Biliary hyperkinesia: a potential surgically correctable disorder in adolescents.胆道過敏症：青少年における外科的矯正可能な障害。 J Pediatr Surg Case Rep 2013;1:314-6.
5. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Biliary hyperkinesia: a new indication for cholecystectomy（胆道運動機能亢進症：胆嚢摘出術の新しい適応）. 第40回消化管外科学会（SSAT）1999年年次総会、オーランド、フロリダ州。 Abstract #2073, May 16-19, 1999.
6. Hansel SL, DiBaise JK.胆道運動機能亢進症：胆嚢摘出術の新たな適応。 機能性胆嚢障害：胆嚢ジスキネジア。 Gastroenterol Clin North Am 2010;39:369-79.
7. Holes-Lewis K, Hakim S, Rehman F, et al. CCK誘発性胆嚢運動障害：胆嚢摘出術と脳-GI結合研究への適応.日本消化器病学会雑誌, Vol. J Nucl Med 2009;50:1312.

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