Kathleen Henriksen, M.D.
Emergency Room, Ullevål University Hospital, 0407 Oslo, Norway
Eirik Solheim M.D. Kathleen Henriksen, M.D.
Ullevål University Hospital, M.De.
Sørlandet Hospital, 4809 Arendal, Norway
Hilda Sønsterud
Speech and Language Pathologist, Oslo, Norway
Greg Jablonski, M.D., Ph.D.
上級耳外科医
耳鼻咽喉科 , ØPO-klinikken,
Rikshospitalet University Hospital and University of Oslo
N-0027 Oslo, Norway
Espen Dietrichs, M.D.., Dr.D.
神経科教授、科長
神経科部門
臨床神経科学センター
Rikshospitalet University Hospital and University of Oslo
N-0027 Oslo, Norway
これはNorsk Tidskrift for Logopediの2007年10月号の記事の英語版である。
吃音者の中には、合唱や歌で話すと流暢さが自然に向上する、いわゆるコーラス効果を経験する人がいることはよく知られていることです。 脳がまだ可塑的である7歳以前に、吃音や減速音声に対する技術的介入を開始すれば、機能不全の神経路を回避するために脳が再調整され、流暢性が持続するようになる可能性があると、我々は考えている。 この仮説は、脳が可塑的に変化する大きな可能性と、乱視の経験的治療からの論理的な推論に基づいている。 吃音は社会的に大きなハンディキャップとなりうる。 伝統的に言語病理学者や心理学者によって診断され治療されてきた。 吃音は複雑な神経運動性言語障害であり、多くの場合、遺伝的素因がある。 本質的な吃音は、しばしば空気と音の完全な停止を伴うブロック、音の反復、音節の延長によって特徴付けられます。 吃音は、100単語あたりの流暢性障害の割合で定義され、5%は軽度の吃音、12%以上は重度の吃音とされています。 (Guitar 2006) 本質的吃音とは、吃音が根本的な機能障害であり、他の病気の症状ではないことを意味する。
吃音中の身体操作が吃音頻度に影響を与えることは古来より知られている。 少年時代のデモステネス（384-322）は、小石を口に含んで話すことで吃音を治したと記されています。 1960年代には、吃音者の一部が遅延聴覚フィードバック（DAF）を受けると寛解することが発見されました。 その後、DAF療法を行うための装置が数多く開発されました。 これを技術的介入と呼ぶことにします。 技術的介入とは、患者自身の声のエコーを50～200msの遅延で提供する装置を患者に装着させることである。 また、抵抗の発生を防ぐために、患者さん自身の声の周波数を1000Hzから500Hzの間で上下に調整します。 これをFAF（Frequency Altered Feedback）と呼びます。 DAF/FAFの効果に何パーセントの患者が反応するかは、まだ適切に記録されていません。 しかし、DAF/FAFは吃音治療に使用されており、現在も使用されている。
既存の仮説
Foundas（2004）は、吃音者には聴覚の知覚障害があるという意見であった。 彼女は、DAF/FAFによる聴覚信号の操作が、吃音患者の流暢さの程度に影響を与える可能性があると仮定しています。 聴覚系は、少なくとも聴覚入力のレベルでは、これらの流暢性を誘発する両方の状態に関与している。 したがって、聴覚処理のレベルで欠陥があり、それがこれらの処置で少なくとも部分的に逆転するのかもしれない。 (Foundas et al, 2004, s.1640)
Van Riperは、吃音を、連続した言語運動の非同期の結果として説明している(Guitar 2006)。 1991年にG.Goldbergが提唱した仮説は、運動開始の経路が2つあるというもので、単純化すれば、聴覚の欠陥や大脳基底核の機能障害となる。 それは、大脳基底核を含む内側路と、小脳を含む外側路の2系統である。 外側路には、運動前野、小脳、およびそれらの間の結合が含まれる。 この仮説によれば、意識的な協調運動の際に、側路が活性化される。 この外側路の活性化は、例えばパーキンソン病のように内側路、基底核の機能障害によって引き起こされる症状の軽減に役立つ可能性がある。 (Goldberg,1991) Alm (2004)は吃音の病因についてさらに次のような仮説を立てている：「吃音の中核的機能障害は、発話における次の運動セグメントの開始のタイミングキューを生成する基底核の能力障害であると示唆されている」(Alm,2004)。 (Alm, 2004, s.325)
Foundas（2004）とAlm（2004）によれば、聴覚フィードバックを変化させることによって、脳が路線をシフトするように誘導することができる。 吃音の病態における異なる構造間の関係やその役割の大部分はまだ不明である。 それでも、外側路と内側路に関するGoldbergの仮説（1991）を吃音の作業モデルとして使用することは合理的であると思われる。 (アルム2004）もしエラーが本当に内側路／基底核で起こっているのなら、外側調整路を活性化することで、”欠陥回路 “をバイパスすることができる。 このようなシステムでは、より流暢な発話が観察され、合唱朗読と聴覚フィードバック（DAF/FAF）の治療効果を理解するための基礎が確立されると思われる。 流暢なスピーチとは、均一でリズミカル、そして緊張していないスピーチ生成を意味します (Lind 2004)」
Radiology Alm の理論に対するある程度の支持は、16 人の成人吃音者に対して行われた最近の functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) 研究で見つけることができます。 画像は、Kassel Stuttering Therapyの前後に撮影されたものです（Giraud et al, 2007）。
陽電子放射断層撮影法（PET）技術の助けを借りて、吃音のいくつかの病因論的仮説に対するサポートが発見された。
– 右半球の過活動。
– 音声生成に関与する前頭側頭系の不活性化。
– 運動系の過活動。
合唱の使用により、この過活動が著しく減少することが示された。 さらに、不活性化した前頭葉-側頭葉系の再活性化がみられた。 (Fox et al, 1996)
PET スキャンが経過時間の代謝活動の画像であることを考慮すると、上記のような機能的所見は吃音の病因を理解するにはあまり適さないと考えられます。 機能障害が起きてから補助的なメカニズムが作動するまでの時間は非常に短く、機能障害の実際の瞬間を明らかにすることは、今日の技術では不可能と思われるからです。 そこで問題となるのは、観察された変化のうち、どれがエラーのポイントを表し、どれが脳の二次的な補償機構を表しているかである。
Chang 博士 (Schonfeld , 2007) は、吃音の子供と大人の両方で、前頭運動音声領域と言語理解領域をつなぐ領域の白質が減少していることを観察している。 Chang博士はPed News (January 2007, s.34)で次のように感想を述べている。):
「成人の吃音者は小児と同じ路の異常を示すが、灰白質の体積にも非対称性があり、成人の灰白質所見は生涯にわたる吃音による二次的な神経形成的変化を反映していることが示唆される」。’
これは、吃音の病態における脳の可塑的変化の導入を示すという意味で、重要な発見と見なされなければならない。
治療は可塑的変化を誘発できるか？DAF/FA装置の臨床試験において、HenriksenとSolheimは重度の吃音患者に技術的に誘発した自然寛解を観察している。 テストは2003年11月4日にノルウェーのオスロにあるRikshospitalで制御された条件下で行われました。 このような寛解は、場合によっては永久的なものとなりうるのだろうか。
ここ数年、私たちは、通常の学習の結果としても、損傷後の回復としても、脳が生涯を通じて可塑的な変化の大きな可能性を秘めていることを知った（概要は Dietrichs, 2007を参照）。 しかし、脳が最も可塑的に変化する可能性があるのは、生後数年間である。 この時期、重要な神経路はすべて完全に発達し、使用されていない神経路は徐々に劣化していきます。 この再変換のプロセスは、臨床医学の分野でも、例えば子供の乱視の治療などに利用されています。 治療には、合わせ目と使わない目を交互にパッチする期間を設け、両目を使えるように訓練します。 最適な効果を得るためには、7歳までに行うことが推奨されています。
脳の可塑的変化の大きな可能性に関する現在の知識と、乱視の経験的治療からの論理的推論に基づいて、HenriksenとSolheimは次のような仮説を展開した。 吃音に対する技術的介入を脳が最も可塑的な段階（7歳以前）に開始すれば、装置を取り外した後でも持続的な流暢性を誘発することが可能かもしれない。 さらに、DAF/FAFによる技術的介入は、機能不全の内側運動路をブロックし、外側運動路を活性化することによって機能するという理論も提唱しています。 そうすることで、機能不全に陥った運動路は治療中に分解されるのである。
リドコム・プログラムの効果を評価するために、同様の仮説を提示することができる。 このプログラムの重要な要素は、親が積極的に介入に参加することである。 親は（非常に具体的なガイドラインと手順の範囲内で）子供に直接フィードバックを与えるように指示される。 子どもは、よりコントロールされた事柄で発話を繰り返すように促されます。 Almsの理論によると、横方向のシステムは、動きが意識的に制御されているときに、より支配的になります。 (アルム2004）問題は、脳の可塑的な潜在能力をここで引き出すことができるかということです。 リドコム・プログラムによる直接的な介入は、長期的な流暢性の向上に貢献できるのでしょうか。
リドコム・プログラムについては、信頼性と確実性の程度が異なるいくつかの効果研究が行われています。 しかし、より興味深い研究の1つを検討する必要があります。 この研究は、3歳から6歳までの吃音児を対象にした無作為化対照試験（Randomexed Control Trials）である。 この研究は、2つのグループから成り、一方のグループはリドコム・プログラムによる介入を受けました。 その後、両群を比較した結果、有意差が認められました（Jones et al, 2005）
私たちは、幼少期に治療を開始するだけでなく、調べることも重要であると考えています。 私たちの考えや仮説が、言語聴覚士と医学の両分野で専門的な考察や議論を進めることができればと思います。 私たちは、より緊密な学際的協力とより多くの研究が、吃音に対する理解を深めることに貢献できると信じています。 私たちの目標は、よりエビデンスに基づいた、学術的な治療を行うことです。 私たちの基本的な目標は、吃音患者に最適で最も効果的な治療を提供することです」
参考文献：
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Foundas, A. L. et al, 2001, ANOMIOUS, A.L. et al.L. et al, 2004, Aberrant auditory processing and atypical planum temporale in developmental stuttering, Neurology 2004;63:1640-1646
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Giraud, A-L. et al., 2007. 持続性発達性吃音における流暢性障害の重症度と大脳基底核の活動との相関. このような状況下において、「己を律し、自己を律する」ことの重要性を再認識した。 Springer.
Guitar, B. 2006: 吃音． その性質と治療への統合的アプローチ。 Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
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