体位性右脇腹痛を呈した女性3名は、すべて最終診断が同じだった
症例1：喘息と片頭痛、最近上気道感染症を患った30代女性が、3ヶ月児を抱き上げた際の筋緊張と思われる右脇腹痛を3日間呈示した。 痛みは横になっているときに悪化し、呼吸とともに増強する。 発熱，血尿，排尿困難，嘔吐，息切れは否定している． バイタルおよび診察は基本的に正常である。 尿検査では赤血球が200となっている。 胸部写真では右側に微弱な浸潤を認める。
症例2：別の30歳代の女性が、体位性右脇腹痛が4日前から断続的に出現している。 痛みは仰臥位でより強く、立ち上がると緩和される。 痛みは断続的で、20分ほど続く。 また、深呼吸がしにくいような感じもある。 息切れ、発熱、嘔吐、血尿、排尿困難は否定している。 昨日、他の救急外来を受診し、尿検査は陰性で、胆汁性大腸炎と診断され帰宅した。 バイタルサイン、身体検査は正常である。 今日も尿検査は陰性、胸部フィルムも陰性です
症例3：3人目の女性は、痛みの専門医からEDに紹介されました。 彼女は胆嚢摘出術で緩和されなかった「難治性」の右脇腹と腹部の痛みを抱えていました：計画では、月曜日に診察室で肋間ブロックをすることになっていました。 痛みは右脇腹にあり、吸気や体をひねる動作、横向きに寝ると悪化する。 また、黄色い痰と時々血が混じる咳があり、これは気管支炎によるものと言われていたが、最近その抗生物質投与が終わったところである。 胸部X線写真を示す（図）＜2016＞＜9367＞3名とも肺塞栓症（PE）と診断された。 1名は換気灌流検査で、2名はCT血管造影で診断され、いずれも小さな胸水が溜まった肺梗塞を認めた。 痛みが体位性であったのは、体位変換により移動する胸水が原因であった可能性が高い。 胸部X線写真（図）は、右横隔膜の上昇を示し、肺塞栓症において考えられる多くの胸部X線所見の一つである。 表は他の可能性を示している。
考察
肺塞栓症はさまざまな臨床症状を引き起こす可能性がある。 呼吸困難、頻呼吸、胸膜炎の古典的な症状は、中型の肺塞栓症にのみ見られることがある。 小型のPEは、側副血行路がほとんどない肺循環遠位部に留まる傾向があるため、主に胸膜痛や時に喀血を伴う小さな肺末梢梗塞を引き起こす。 小型のPEでは、呼吸困難やバイタルサインの変化は起こりにくい。 大型のPEは、より中心部に留まる傾向があり、側副血行路のため肺梗塞を引き起こす可能性は低い。 そのため、痛みを伴わないことが多いが、血管閉塞の程度により、労作時の呼吸困難や頻脈、失神を伴う低血圧、頻呼吸、低酸素などのバイタルサインの変化を引き起こす可能性が非常に高い。 PEが大きいと心電図の変化やトロポニン、脳性ナトリウム利尿ペプチドの微小な上昇を引き起こす可能性が高いため、しばしば原発性心疾患と誤診されることがあります。 不必要な検査は時間と費用がかかり、患者を大量の電離放射線にさらす可能性があります。 一方、PEの見逃しは致命的であり、前述のように多くの症例（特に大小のPE）はやや非典型的に現れる。 胸部フィルムは正常である場合もあれば、様々な所見を示す場合もある（表参照）。 2016>
Dダイマーは適切に使用されれば、PEの除外に非常に有用です。 新世代のアッセイでは感度は高いが特異度は低い。 慎重に使用すれば、換気灌流スキャンやCTの必要性を回避できるが、特異度が低いため、使い過ぎると偽陽性が多くなり、実際にこれらの検査の使用を増加させる原因となりうる。 Dダイマーは、いずれにせよ換気灌流検査やCT検査を行う予定がある場合にのみオーダーすべきです。 dダイマーが陰性であれば、ほとんどの場合、換気・灌流スキャンやCTスキャンを中止することができます。 一般に、胸部撮影が正常またはそれに近い若年患者や、造影剤の静脈内投与が禁忌の患者では、この検査を選択する必要がある。 胸部写真に重大な異常がある場合、または大動脈解離などの他の病態が考慮される場合は、CT血管造影が選択される。 換気灌流検査よりも感度が低いため、CTに下肢デュプレックスを追加することを検討する。
PEの診断検査に関する詳細は、以下の表を参照。 しかし、最近では多くの新しい抗凝固剤が利用できるようになり、従来の薬剤に代わって使用されることもあります。 大量のPEに対しては、ヘパリンに加えて組織プラスミノーゲンアクチベーターや塞栓術が行われることもある。 抗凝固療法が禁忌の場合、下大静脈フィルターが使用されることもある
正常の場合もある。 横隔膜の上昇>無気肺>浸潤>乏血>肺動脈の拡大>Westermark sign（血管切断）, Hampton’s hump（梗塞）
| D-ダイマー: | 感度・特異度は使用する検査やカットオフ値により異なる（通常200～500ng/mL） |
放射線なし。 DVTやPEの既往がある場合、血栓が急性か慢性かを判断するのに役立ちます。
疑いの薄い場合はPEのr/o、中程度の場合は高感度検査が可能です。
使いすぎると不適切に高度検査を行うことになります。 選択的に使用すること。
外傷性である。 10日前の手術、打撲、周産期
血栓性：MI/CVA、解離、AAA
慢性疾患：肝・腎疾患、癌、DM、膠原病血管障害、鎌状赤血球
炎症性：心膜炎、感染、DIC
| 偽（-）であること。 | 症状>1wk、ヘパリンやワルファリンなどの血液サラサラ薬服用 |
CXR正常で若い患者には放射線量が少なく、感度が高いので選択する検査です。 あまり使われていないが、特に理由はない。
| 長所です。 | 感度96%-98%、放射線=2mSv、静脈内造影なし、CTより安価 |
スキャン時間1時間、代替診断が拾えない、特異度が低い、CXRが正常でなければダメ
| 正常または低疑惑でPEを除外できる & low probability scan |
| 臨床疑義* | VQ 正常 | 低疑惑 | Critical Suspion*
放射線量が多い（通常>8-16 mSv）。 静脈内造影が必要、最大35%
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