要旨
背景． 好中球増多は幅広い鑑別診断を有し、感染症や他の炎症性病態に対する全身的な反応を表している。 症例 31歳女性、妊娠28週でGravida 3、Para 2、ルーチンの血液検査で予期せぬ著しい好中球増加を認め、日帰り評価病棟を受診した。 好中球減少の根本的な原因は日焼けであった。 日焼けは回復し、彼女の好中球数は自然に正常化した。 結論 臨床医は好中球増加症の幅広い鑑別診断に日焼けを加えることができる。
1. はじめに
好中球増加症とは、静脈血中の好中球数が通常より多い状態を指す。 好中球は食細胞であり、さまざまなストレスに対する急性炎症反応の重要な部分である。 ストレス時に放出されるサイトカインは、好中球を辺縁プールから循環血液プールへ移動させ、骨髄からの好中球の産生を増加させるため、好中球増加を引き起こす。 しかし、鑑別診断を行う際には、好中球増加の様々な病因を認識しておく必要がある。 症例提示
31歳、白人、妊娠3ヶ月、パラ2の女性が日帰り手術室に受診した。 過去に2回の合併症のない正常分娩を経験しており、内科的・外科的疾患の既往はない。 第1期のスクリーニング検査では、染色体異常のリスクは低く、血液由来ウイルスへの感染もないことが示されていた。 第2期の超音波検査では、異常は見られず、正常に成長した胎児が確認されました。 彼女は助産師主導のケアを受けており、定期的に妊婦健診に通っていた。 352>
妊娠28週目に、彼女は定期的な妊婦スクリーニングの一環として、血液検査のために妊婦クリニックに出席した。 1週間前に行われた全血球計算では正常であった。 しかし，この日の総白血球数は29.9 × 109/Lで，好中球数は23.92 × 109/L，好塩基球と好酸球が同時に検出された（表1）。 血小板数は1週間前に比べて増加した。 ヘモグロビンは106 g/dL、平均赤血球容積は69.5 fLであった。 翌日、再度の血液検査とさらなる評価のため、二次医療センターの日帰り評価室に通うよう指示された。
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患者は数週間前から全く元気であった。 彼女は急性または慢性の感染症の症状を報告していない。 腹痛や膣からの分泌物や出血もなかった。 胎動も心音図も正常であった。 この数週間、新しい薬を服用していない。 352>
診察の結果、腹部は軟らかく圧痛はなく、子宮は適切に発育していることが確認された。 胸部は透明で、心音は正常であった。 深部静脈血栓症の所見はなかった。 皮膚の診察では，主に肩など日光にさらされる部位に紅斑とその上に落屑が認められた． 皮膚のフォトタイプは2であった（通常は火傷、まれに日焼け）。 血圧と尿検査は正常であった． 血球計算の結果，好中球増加，好塩基球増加，好酸球増加が確認された． 血液フィルムで好中球増加と左シフト、著しい微小赤血球を確認したが、血液学的悪性腫瘍の証拠はなかった。
英国の天候は、前の週に例外的に暑くて晴れていた。 日焼けを誘発する紫外線の強さを示すUV指数は、彼女の受診前の数日間、私たちの町で7をピークに達していた。 UVインデックスが7というのは英国では珍しく、紫外線にさらされる量が多く、日焼けの危険性があることを示しています。 さらに質問すると、患者は診察の4日前にビーチで午後を過ごし、衣服や日焼け止めクリームで肌を保護するのを怠ったため、日焼けしてしまったことを確認した。 352>
患者は日焼けによる好中球減少症の仮診断を受け、保存的に管理された。 日焼けに関するアドバイスがなされ、鉄欠乏性貧血の可能性があるとして硫酸第一鉄の投与が開始された。 1週間後の電話によるフォローアップでは、体調は完全に良好で、日焼けは落ち着いていた。 フォローアップの全血球計算では血液検査が正常化し、暫定的な診断が確定した。 さらに、微小球性貧血の偶発的所見は、経口鉄剤の投与により消失した。 議論
好中球減少症の鑑別診断は幅広い(表2)。 妊娠に特に関連するのは、感染症、子癇前症、コルチコステロイド投与、および陣痛と分娩に対するストレス反応である。 また、全く合併症のない妊娠でも好中球数の正常範囲は増加することに注意する必要があります。 好中球減少の原因を明らかにするためには、通常、病歴聴取と診察で十分ですが、さらに生化学、微生物学的サンプル、関連画像などの検査が必要な場合があります。 血液学的悪性腫瘍が疑われる場合は、関連する専門医により血液フィルムと骨髄生検が実施されなければなりません。
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日焼けは紫外線B(UVB)によって起こる . ケラチノサイトを通過したUVB光は、隣接するピリミジン塩基にピリミジン二量体を形成させることにより、DNA損傷を引き起こす可能性があります。 この反応は一般的であり、通常はヌクレオチド切除修復により速やかに修復される。 しかし、このDNA損傷は、ケラチノサイトにIL-1、IL-6、TNF-α、G-CSFなどの炎症性サイトカインを大量に産生させる。 G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) は、特に骨髄で好中球などの炎症性細胞の産生と放出を増加させる。 好中球は、組織損傷部位に集められ、炎症と修復に寄与する。 352>
熱傷は、テキストでは好中球増加を引き起こすとされていますが、日焼けは、白人集団における火傷の一般的な原因であるものの、特に原因として記録されているわけではありません。 しかし、日焼けは皮膚の急性炎症反応の臨床症状であり、好中球減少を含む多くの影響を及ぼすことは明らかである。
この症例では、地域の状況や著者自身の数週間前の好天の経験をもとにした臨床検査により、不必要な追加検査なしで臨床診断に到達することができた。 経過観察により好中球減少が自然消退し，診断が確定した。 臨床医は、鑑別診断のリストに日焼けを含めることで、不必要で高価かつ危険な検査や介入を避けることができるかもしれない。 最後に、妊婦はすべての患者と同様に、日焼けと皮膚癌の長期的なリスクを防ぐために過度の日光浴を避けるよう助言されるべきである＜352＞ ＜3899＞利益相反＜4942＞ ＜5202＞著者は利益相反がないことを宣言している＜352＞。