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La prise en charge

La prise en charge des lésions de l’AC est basée sur une intervention minimale, chirurgicale ou non chirurgicale,9 visant à restaurer la stabilité verticale et horizontale10 et une articulation stable.11

Il existe un consensus général pour le traitement non opératoire des lésions de type I et II de Rockwood.12,13

À l’heure actuelle, plutôt que la glace et les médicaments analgésiques oraux, le traitement conservateur le plus accepté est l’immobilisation en écharpe pendant une brève période.13 Le patient est encouragé à commencer des activités d’amplitude de mouvement dans la première semaine, puis des exercices de renforcement en se concentrant spécifiquement sur la stabilisation scapulaire. Pendant cette période, il faut éviter de soulever des charges lourdes et de pratiquer des sports de contact pour permettre la cicatrisation du ligament.7

Le traitement chirurgical, principalement utilisé dans les blessures chroniques, est basé sur la fixation de la CC14 et/ou la réparation du ligament15,16 et reflète généralement les demandes individuelles du patient. La chirurgie peut permettre aux joueurs sportifs ou aux travailleurs manuels à forte demande un retour plus rapide aux activités et limite la durée de l’invalidité douloureuse.

Bien que le traitement non chirurgical soit recommandé pour les blessures de type I et II,12,13 Mouhsine et al17 ont rapporté des symptômes chroniques de l’AC chez 27% des patients traités de manière conservatrice après une moyenne de 26 mois depuis l’événement traumatique. Les séquelles les plus préoccupantes des blessures de faible énergie sont l’instabilité chronique et le développement tardif d’une arthrose de l’articulation du CA, qui surviennent chez environ 50 % des patients.18 Lorsqu’elles sont symptomatiques, ces conditions peuvent être traitées par injection de stéroïdes ou par résection de la clavicule distale, comme le décrit Mumford.19

Le traitement des blessures de type III est controversé. Une méta-analyse de Phillips et al20 a décrit un résultat satisfaisant chez plus de 85 % des patients, que la prise en charge de ces lésions soit non chirurgicale ou chirurgicale ; de plus, la chirurgie permet rarement un retour rapide à l’activité. Une étude rétrospective récente comparant 24 patients traités chirurgicalement avec une plaque à crochets et 17 patients pris en charge de manière conservatrice a montré, après un suivi médian de 34 mois, un résultat fonctionnel significativement meilleur après une prise en charge chirurgicale par rapport à une prise en charge non chirurgicale.21

Wojtys et Nelson22 suggèrent une stratégie de traitement basée sur les niveaux de force ou d’endurance de l’épaule, soulignant le fait que, en cas de prise en charge non invasive, une rééducation appropriée et adéquate est essentielle pour obtenir de bons résultats.22-24

Les lésions de haut grade (type IV, V et VI) sont souvent traitées chirurgicalement même si aucune différence à long terme entre le traitement chirurgical et non chirurgical n’a été rapportée.25

Le traitement chirurgical doit se concentrer sur la réduction et la fixation de l’articulation AC, et la réparation ou la reconstruction du fascia delto-trapézoïdal et des ligaments CC. Diverses techniques opératoires ont été développées au fil des ans : certaines d’entre elles sont axées sur la cicatrisation du ligament, d’autres sur sa reconstruction. Les premières techniques ne peuvent pas être appliquées en cas de lésions chroniques, tandis que les secondes sont spécifiquement indiquées pour les luxations de haut grade et les blessures chroniques26.

Les procédures chirurgicales comprennent l’utilisation de broches et de bandes de tension, de plaques et de vis, de boucles, de transferts biologiques ou synthétiques avec différentes techniques, toutes visant à récupérer et à corriger l’anatomie de l’AC.

Historiquement, la fixation primaire de l’articulation de l’AC consistait en une fixation par broche à l’aide de broches de Kirschner (broches de K) après réduction ; cette méthode a été abandonnée en raison du développement de complications graves, notamment la migration de la broche, avec des dommages potentiels aux nerfs, aux vaisseaux et aux structures du canal rachidien.27,28 En outre, les résultats fonctionnels et cliniques étaient généralement médiocres, nécessitant une grande exposition, et des lésions des tissus mous et de l’arthrose se sont développées chez un pourcentage significatif de patients.

Leidel et al29 ont décrit 70 cas de fixations temporaires par fil de K non fileté de luxations aiguës de l’articulation AC de type III de Rockwood avec la suture des ligaments CC et AC et du fascia delto-trapézoïdal. Les résultats cliniques après un à deux ans (à court terme), trois à cinq ans (à moyen terme) et six à dix ans (à long terme) ne différaient pas de manière significative, avec un taux de complication global de 15%, y compris la migration du fil de K dans 4% et la dislocation récurrente de l’articulation AC dans 11%.

La plaque à crochets est une technique alternative couramment utilisée. Après une réduction ouverte de l’articulation AC, la plaque est insérée profondément dans l’acromion et superficiellement dans la clavicule latérale pour maintenir l’alignement. Les vis fixent la plaque à la clavicule en rétablissant une distance CC correcte. Certains auteurs combinent cette procédure avec une reconstruction ligamentaire.30,31 De bons résultats fonctionnels ont été rapportés même si un élargissement secondaire des trous du crochet a été observé chez un grand nombre de sujets, ainsi qu’un diastasis et une re-luxation de l’articulation AC.32 De plus, une seconde procédure chirurgicale pour retirer la plaque à crochet est recommandée car la plaque peut provoquer une défaillance de l’implant, des dommages articulaires et une ostéolyse à la surface inférieure de l’acromion, et/ou un empiètement sous-acromial.33

Kienast et al33 rapportent de bons et d’excellents résultats chez 84% des 225 patients traités pour une luxation aiguë de l’articulation AC de types III à V en implantant une plaque à crochet AC, avec un taux de complication de 10,6%. Di Francesco et al34 ont rapporté un taux de re-luxation de 12% dans un groupe de 42 patients traités par la même chirurgie sans réparation du ligament CC.

Gstettner et al21 ont mentionné des résultats significativement meilleurs pour le traitement chirurgical utilisant la plaque à crochet après un suivi moyen de trois ans dans une étude rétrospective comparant les traitements non-opératoires et opératoires dans les luxations de l’articulation AC de type III.

L’utilisation d’une vis de Bosworth35 est une procédure percutanée pour obtenir une fixation CC. Les inconvénients potentiels sont un placement incorrect, la rupture de la vis et d’autres procédures chirurgicales nécessaires pour retirer le dispositif. Rockwood et al4 recommandent de combiner les vis CC avec une réparation ligamentaire dans les cas aigus de luxation du CA, car le dispositif à vis sert de fixation temporaire pour laisser le ligament guérir21.

Dans une étude récente, Assaghir36 a rapporté des résultats à long terme bons à excellents, après un suivi moyen de 74,6 mois, chez 56 patients ayant subi une réparation ligamentaire extra- et intra-articulaire combinée pour des luxations de l’articulation AC de types III à V sous protection CC rigide à l’aide d’une vis de retard.

Au début des années 1970, Weaver et Dunn15 ont d’abord décrit une procédure ouverte utilisant le ligament coracoacromial (CA) natif pour rétablir la stabilité de l’articulation AC. Après la résection de l’extrémité latérale de la clavicule, le ligament CA est détaché de la surface profonde de l’acromion avec ou sans un fragment d’os, puis transféré à la clavicule. Une augmentation de la boucle de suture entre la coracoïde et la clavicule peut être ajoutée pour protéger le ligament transféré des charges excessives pendant la cicatrisation, ce qui permet une rééducation plus précoce et améliore la charge à la rupture et la rigidité (procédure de Weaver-Dunn modifiée). Depuis lors, de nombreuses autres techniques chirurgicales ont été développées avec des résultats controversés (tableau 1).

Pavlik et al37 ont rapporté une étude en 2001 de 17 patients présentant une instabilité chronique de l’AC et traités par une procédure modifiée de Weaver-Dunn sans résection de l’extrémité claviculaire latérale et une vis CC de Bosworth pour protéger la greffe en postopératoire pendant huit semaines. Après un suivi médian de 37 mois, 11 patients étaient subjectivement satisfaits et neuf ont montré une réduction anatomique radiographique.

Adam et Farouk38 ont publié une étude en 2004 sur 14 patients traités chirurgicalement pour une luxation complète symptomatique de l’articulation AC. La procédure chirurgicale comprenait une reconstruction de Weaver-Dunn, une imbrication de l’aponévrose deltotrapézienne sur le sommet de la clavicule distale et une stabilisation temporaire de l’articulation avec une bande de tension entre la clavicule et l’acromion. Après une moyenne de 20 mois, seuls huit patients ont obtenu d’excellents résultats.

En 2001, Wolf et Pennington39 ont décrit pour la première fois la stabilisation arthroscopique de la CC en utilisant des cerclages en fil de polyéthylène, tandis qu’en 2005 Lafosse et al40 ont présenté la technique arthroscopique de Weaver-Dunn avec une réduction et des résultats satisfaisants.

En 2007, Jeon et al41 ont publié une étude dans laquelle 11 patients affectés par une rupture chronique du CA ont été traités avec un ligament CC artificiel en polyester tressé (le dispositif Nottingham ‘Surgilig’ ou ‘LockDown’). Le ligament, muni d’une boucle à chaque extrémité, était passé autour de l’apophyse coracoïde, puis enfilé sur lui-même, puis passé autour de la face postérieure de la clavicule et enfin ancré à celle-ci par une vis à os. Les auteurs ont conclu qu’il s’agissait d’une alternative utile pour le traitement de la séparation chronique de l’AC, en particulier dans la reconstruction de révision lorsque le ligament CC n’était plus disponible.

Hosseini et al42 ont décrit pour la première fois en 2009 une technique arthroscopique pour les dislocations chroniques de l’articulation AC avec transposition du ligament CA et augmentation avec le dispositif ‘TightRope’ (Arthrex, Naples, États-Unis) (Fig. 1). Deux boutons en titane sont reliés par une suture FiberWire (Arthrex) et peuvent être introduits par un trou de forage à l’aide d’un dispositif de guidage spécial. Après avoir retourné le bouton sous-coracoïdal inférieur, on fixe le TightRope en faisant un nœud sur la clavicule. Bien que techniquement exigeante, les auteurs ont conclu qu’il s’agissait d’une méthode sûre pour reconstruire les ligaments CC permettant une réduction suffisante de la clavicule sans qu’il soit nécessaire de retirer un autre implant ou de procéder à une autogreffe de tendon. Le principe de la stabilisation TightRope peut également être appliqué dans une technique mini-ouverte. Les deux principaux avantages de la technique mini-ouverte sont, d’une part, une bonne vue d’ensemble de la base coracoïde et, d’autre part, la possibilité d’une reconstruction adéquate du fascia delto-trapézoïdal. Le système MINAR (Minimal INvasive Ac joint Reconstruction) (Karl Storz, Tuttlingen, Allemagne) est un implant différent fonctionnant selon le même principe du double-bouton43.