Review
Pathophysiologie du SDRA
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë est une affection qui entraîne une déficience pulmonaire et en cas de symptômes sévères, un besoin de ventilation mécanique apparaît. Il s’agit d’une hypoxémie d’apparition aiguë et progressive qui est détectée par la présence d’infiltrats bilatéraux sur la radiographie du thorax ou une tomodensitométrie (TDM). Le SDRA se caractérise par une augmentation marquée de la perméabilité vasculaire des capillaires dans les alvéoles. Cette augmentation de la perméabilité est due aux dommages causés aux couches endothéliales des capillaires, qui entraînent un passage accru de liquide dans la lumière alvéolaire. Outre les lésions des tissus vasculaires, la libération excessive de facteurs comme la sphingosine-1 phosphate (s1P) qui se lie à son récepteur, S1P1, qui régule la perméabilité vasculaire. En ce qui concerne la physiologie de base de la stabilité vasculaire, l’angiopoïétine-1 (Ang-1) se lie à son récepteur, le tie-2, et stabilise la structure vasculaire lorsque le sang circule dans le lit capillaire par l’activation de Syx et Rho A. L’angiopoïétine-2 (Ang-2) entre en compétition avec l’Ang-1 pour se lier aux sites récepteurs du tie-2 et favorise la déstabilisation de la structure vasculaire. Par conséquent, des facteurs comme le s1P et l’Ang-2 sont des indicateurs du SDRA.
La réponse inflammatoire naturelle de l’organisme et les cellules responsables de l’immunité innée comme les neutrophiles sont également responsables de l’aggravation de l’état en SDRA. Lors de leur activation, les neutrophiles libèrent les molécules qui sont cytotoxiques par nature, comme les enzymes, les lipides bioactifs, les cytokines et les espèces réactives de l’oxygène. Ces molécules, lorsqu’elles sont libérées en excès, sont responsables de la nécrose des cellules et des lésions tissulaires. Ces tissus endommagés induisent l’autophagie ainsi que l’apoptose, qui sont des marqueurs classiques du SDRA. Le tableau 1 liste les biomarqueurs du SDRA qui peuvent être identifiés dans le sérum .
Tableau 1
SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë
Biomarqueurs du SDRA
1. Sphingosine-1-phosphate (S1P)
2. Rho GTPases (RhoA/ROCKs)
3. Cytokines pro-inflammatoires telles que TNFα, IL-1β, et IL-8
4. Angiopoïétine-2
5. Enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE II)
6. Lipides bioactifs
7. Récepteur des produits finaux de glycation avancée (RAGE)
8. Protéine D du surfactant (SP-D)
Tous les cas mentionnés ci-dessus entraînent une augmentation rapide de l’accumulation de liquide à l’intérieur de l’espace thoracique entourant le tissu pulmonaire, et le liquide fait pression sur les alvéoles. La forme des poumons à l’intérieur du corps humain favorise une perfusion importante vers l’arrière ou le côté dorsal du corps. Le taux de perfusion est comparativement plus faible vers l’avant ou le côté ventral du corps. Lorsqu’un patient est diagnostiqué comme souffrant de pneumonie ou de SDRA, le liquide recueilli dans l’espace thoracique exerce une pression supplémentaire sur les alvéoles délicates, ce qui peut conduire à un effondrement alvéolaire.
En plus d’une augmentation de la pression sur les alvéoles, le liquide entrave également l’échange gazeux efficace pour répondre aux besoins du corps. L’ensemble de ces facteurs entraîne une diminution de la disponibilité de l’oxygène pour les tissus et provoque une hypoxémie. Par conséquent, les patients diagnostiqués avec une pneumonie ou un SDRA présentent souvent une atélectasie (affaissement des poumons) dans la région dorsale. Cette condition survient parce que le patient, couché sur le dos, accumule du liquide dans les alvéoles dorsales, c’est-à-dire dans la région où la perfusion est plus élevée .
Comment fonctionne la prononciation éveillée ?
Dans le SDRA, il y a une accumulation excessive de sécrétions dans le parenchyme pulmonaire périphérique, qui exerce une pression contre les fragiles parois alvéolaires et entrave les échanges gazeux. Une méthode pour rediriger cet excès de liquide loin du parenchyme pulmonaire dorsal consiste à le gérer par la mise en pronation éveillée, qui vise principalement à conserver la structure alvéolaire des poumons. La procédure vise à limiter l’effondrement des alvéoles et à réduire l’accumulation de liquide sur les zones ayant un taux de perfusion plus élevé, c’est-à-dire la région dorsale. La position ventrale est obtenue lorsque le patient est allongé sur le ventre ou sur le devant, ce qui aide au recrutement des alvéoles précédemment effondrées dans la surface dorsale de la cavité thoracique .
En position ventrale, les organes intra-abdominaux se déplacent sous l’effet de la gravité dans une direction vers le bas (gravitationnelle) et vers l’avant (vers le thorax), ce qui dirige l’excès de pression pleurale vers la région ventrale des alvéoles par opposition à la région dorsale dans le cas d’une position couchée sur le dos. La redistribution de la pression vers la région ventrale permet également d’éviter la compression des alvéoles dorsales et facilite la respiration. La figure 11 illustre les étapes du proning éveillé.
Note : réévaluer la fréquence respiratoire et la saturation après 10 minutes de repositionnement du patient, puis toutes les 10 à 20 minutes.
Bénéfices du proning éveillé
Le proning éveillé est associé à une amélioration du taux de mortalité après un incident de SDRA ou de pneumonie sévère. Cette procédure est non invasive et fournit des résultats instantanés. Dans les situations d’urgence où les signes vitaux du patient continuent de se détériorer, le positionnement en décubitus ventral permet d’améliorer instantanément la saturation en oxygène. Plusieurs études montrent que la position couchée éveillée améliore la saturation en oxygène en seulement cinq minutes. Elle maintient une fréquence respiratoire optimale et améliore les échanges gazeux dans une plage favorable.
2. La ventilation reste homogène dans tout le parenchyme pulmonaire, et la redistribution du flux sanguin est améliorée avec une plus grande efficacité, ce qui, à son tour, améliore le rapport ventilation/perfusion (rapport V/Q).
3. Un shunt intrapulmonaire empêche la bonne oxygénation du sang dans les poumons. Les zones shuntées sont sujettes à l’hypoxie et peuvent entraîner des lésions tissulaires. En position couchée, ce shunt est réduit et la compression des poumons est diminuée. Par conséquent, les niveaux d’oxygène s’améliorent .
4. La position couchée sur le ventre permet également de diminuer l’accumulation d’un excès de liquide interstitiel dans la partie dorsale des poumons. La position couchée sur le ventre dirige le fluide vers la région ventrale où il y a comparativement moins de perfusion .
5. Aucun instrument spécialisé n’est nécessaire pour la procédure, et elle peut être effectuée facilement dans les situations d’urgence .
Preuve d’un taux de mortalité réduit grâce à la prononciation éveillée
Une étude récente menée à New York concernant l’efficacité de l’auto-pronation a donné des résultats prometteurs. L’étude était basée sur le proning rapide de patients qui présentaient un SDRA modéré à sévère après un incident de COVID-19. Les patients ont été placés en position couchée pendant environ 18 heures par jour et les cycles respiratoires ont commencé à s’améliorer après cinq minutes de mise en position couchée éveillée. Cinquante patients présentant une hypoxie confirmée ont fait l’objet de cette étude. Leur saturation médiane en oxygène dans le sang était de 80 % et a été portée à 84 % après l’apport d’oxygène supplémentaire. Après cinq minutes d’allongement en position couchée, les niveaux de saturation en oxygène ont été portés à 94 %, et les patients ont également été mis sous oxygène supplémentaire. Dans cette étude, l’intubation n’a pas été nécessaire chez près de deux tiers des patients admis. Ces patients ont été orientés vers des procédures non invasives de fourniture d’oxygène comme la pression positive à deux niveaux (BiPAP) et le positionnement en position couchée éveillée. Ces patients ont été soumis au positionnement couché 43 fois au cours du traitement. Les patients présentaient un SDRA et des difficultés respiratoires. La fréquence respiratoire et l’oxygénation du sang se sont considérablement améliorées, pendant et après le cycle de pronation, et certains patients présentaient une meilleure respiration après la pronation. Les niveaux d’oxygène dans le sang se sont également améliorés après les cycles de position couchée, et l’intubation endotrachéale a été évitée chez les patients atteints de SDRA, ce qui aurait été la seule option à choisir si la pronation éveillée n’était pas administrée .
En outre, une étude portait sur 50 sujets atteints de COVID-19 et de SDRA sévère. Les niveaux médians d’oxygène dans le sang ont été trouvés à 80% et après l’aide de l’oxygène supplémentaire, ces niveaux se sont améliorés à 85%. La position couchée a été maintenue, et l’oxygène sanguin avant et après la position couchée a été noté. Après cinq minutes de position couchée, les niveaux sont passés à 94 %. Dans cette étude, cependant, 13 patients n’ont pas répondu au traitement par proning et ont dû subir une intubation endotrachéale. Pour le soutien d’urgence, les chiffres suggèrent que le proning a permis d’améliorer les niveaux de saturation en oxygène chez les patients qui auraient été traités par intubation endotrachéale et ventilation mécanique.
Indications du proning éveillé
L’une des indications du proning éveillé est la nécessité de soulager rapidement l’état dyspnéique. Les patients COVID-19 dans un état critique évoluent vers un SDRA modéré, sévère ou critiquement sévère. Cela nécessite la nécessité d’une solution rapide jusqu’à ce que leur état se stabilise.
Les deux types de proning éveillé sont indiqués pour différentes situations :
A. Pression éveillée de courte durée :
Elle peut avoir une utilisation limitée mais il y a des cas où la pression éveillée de courte durée est la meilleure option pour gérer l’état du patient. La période de proning court s’étend de trois heures à huit heures.
1. Il est indiqué pour traiter l’hypoxémie légère à modérée.
2. Il aide au drainage des voies aériennes et améliore les manœuvres réfractaires en relation avec l’atélectasie.
3. L’atélectasie du lobe inférieur est traitée le plus efficacement avec le positionnement en décubitus ventral à court terme.
4. On peut observer une amélioration de la fréquence respiratoire et une diminution des crépitants pendant chaque cycle respiratoire.
B. Pronation éveillée à long terme :
C’est la manœuvre la plus largement utilisée pour administrer la prononciation éveillée et elle a montré les résultats les plus significatifs. La durée du proning éveillé de longue durée s’étend sur plus de huit heures.
1. Il est indiqué pour traiter l’hypoxémie sévère.
2. Le SDRA sévère est traité le plus efficacement par le proning éveillé de longue durée. Cet état se caractérise par une forte baisse de l’oxygénation du sang et une dyspnée sévère indiquant la perte d’une respiration efficace. C’est la dernière étape du développement de l’infection COVID-19 .
Contra-indications
La pronation éveillée est contre-indiquée dans les situations suivantes :
1. Antécédents d’instabilité vertébrale comme un spondylolisthésis, une scoliose, une blessure ou un traumatisme à la colonne vertébrale
2. Augmentation de la pression intracrânienne
3. Grossesse
4. Conditions hémodynamiquement instables comme l’hypertension et les maladies cardiopulmonaires
5. Plaies abdominales ouvertes
Cependant, la présence de ces contre-indications doit être mise en balance avec la nécessité du traitement. Les risques associés à la pronation éveillée doivent être considérés par rapport à la nécessité de la procédure au moment du traitement, ce qui en fait un mal nécessaire.
Complications associées au proning éveillé
Les médecins peuvent rencontrer quelques complications associées au proning éveillé, comme illustré dans le tableau Tableau22 :
Tableau 2
ECG : électrocardiogramme
Tableau 2 : Complications associées au proning éveillé
1. Diminution de la fourniture de la nutrition entérale
2. Délogement de la sonde thoracique
3. Augmentation de la pression intra-abdominale
4. Difficulté de surveillance par exemple de l’ECG
5. Œdème facial
6. Traumatisme par pression sur l’arête nasale, le mentum, la tête humérale, les genoux et les organes génitaux masculins
7.Augmentation de la pression intracrânienne (PIC) entraînant la cécité
Pourquoi ne pas « dormir » en position couchée
Un inconvénient de la position couchée sur le ventre pendant une période prolongée est qu’elle provoque des douleurs dans le dos, le cou et les membres inférieurs. Ces douleurs sont dues à la projection du poids du corps sur la colonne vertébrale. Le fait de dormir en position couchée empêche la colonne vertébrale de se positionner correctement et entraîne une multitude de problèmes. Si la colonne reste instable, les nerfs qui sortent du segment vertébral peuvent se heurter et provoquer des douleurs dans la zone qu’ils alimentent. Cela peut se traduire par des picotements ou un engourdissement et, dans les cas extrêmes, par une douleur intense. Dans de rares cas, les voies respiratoires peuvent être obstruées et se présenter sous forme d’apnée obstructive du sommeil. Il est recommandé de conseiller aux patients souffrant de SDRA d’acquérir une position couchée lorsqu’ils sont conscients, mais lorsqu’ils s’endorment, une position neutre doit être conseillée .
.