Discussion
La lombalgie peut être difficile à gérer étant donné le large spectre des étiologies sous-jacentes, y compris les causes infectieuses, inflammatoires, néoplasiques, auto-immunes, musculo-squelettiques, viscérales et psychosociales . Même si la majorité des lombalgies peuvent être attribuées à des douleurs musculo-squelettiques non spécifiques, il est toujours important pour les cliniciens d’évaluer les causes sous-jacentes plus graves des lombalgies. Une approche systématique de l’évaluation de la lombalgie est essentielle pour la précision du diagnostic et la prise en charge ultérieure.
La prise en charge de notre patiente a commencé par une anamnèse et un examen physique approfondis qui étaient pour la plupart sans particularité, à l’exception d’une anamnèse de traumatisme et d’une sensibilité ponctuelle le long de la colonne lombaire inférieure. On avait dit à la patiente qu’elle souffrait d’une entorse musculo-squelettique non spécifique due à l’événement traumatique, mais à l’examen physique, il n’y avait pas de sensibilité para-vertébrale diffuse. Cela a incité à poursuivre les investigations pour trouver un autre diagnostic. Les preuves suggèrent que l’obtention d’une radiographie simple chez les patients souffrant d’une lombalgie non spécifique n’améliore pas les résultats et ne modifie pas la prise en charge, et qu’elle devrait être évitée si possible chez les jeunes patients afin de limiter les radiations gonadiques inutiles. Cependant, certains signaux d’alarme dans les antécédents et l’examen physique du patient peuvent justifier l’obtention d’une imagerie simple, comme des symptômes constitutionnels (fièvres, sueurs nocturnes ou perte de poids inexpliquée), des déficits neurologiques focaux, une utilisation prolongée de corticostéroïdes ou des antécédents de tumeur maligne ou de traumatisme . La décision a donc été prise d’obtenir une imagerie de surface puisque notre patient présentait une sensibilité au niveau des points spinaux et des antécédents de traumatisme, sans amélioration significative de la douleur malgré un traitement conservateur sur une période de quatre mois. La radiographie en plaine a révélé un nœud de Schmorl dans l’endoprothèse inférieure de L5 qui a conduit au diagnostic de lombalgie secondaire à un SNs induit par un traumatisme.
La hernie discale intervertébrale se produit généralement horizontalement, entraînant un empiètement de la moelle épinière qui peut potentiellement causer des symptômes radiculaires ou d’autres pathologies de la moelle épinière ; cependant, les hernies discales peuvent également se produire verticalement et s’étendre à travers la plaque terminale d’une vertèbre crâniale ou caudale adjacente : un phénomène connu sous le nom de nœud de Schmorl. Bien que l’étiologie exacte des SN soit inconnue, plusieurs mécanismes physiopathologiques ont été proposés pour expliquer leur développement, notamment l’augmentation des contraintes axiales sur les plaques vertébrales aux points faibles, la dégénérescence du disque, les défauts embryologiques et les processus auto-immuns . Ces trois derniers mécanismes peuvent prédisposer les patients à la formation de SNs et peuvent jouer un rôle important en potentialisant le développement des SNs lorsque d’autres facteurs de risque sont présents. Contrairement aux autres mécanismes, cependant, l’augmentation de la charge axiale sur la plaque vertébrale due à un traumatisme peut conduire de manière indépendante à la formation de SNs, comme en témoignent les études montrant la prévalence statistiquement significative des SNs chez les motocyclistes impliqués dans des collisions . La plupart des études épidémiologiques montrent une augmentation de la prévalence des SNs avec l’âge, et la majorité des cas surviennent après la quatrième décennie de vie, avec très peu de cas chez les patients de moins de 20 ans . La plupart des SN se trouvent dans la région des vertèbres thoracolombaires (T8-L1) de la colonne vertébrale . Le diagnostic peut être posé à l’aide d’une radiographie ordinaire, mais les SN traumatiques aigus peuvent ne pas être visualisés de manière adéquate immédiatement après l’événement traumatique . De plus, les SN peuvent ne pas être visibles sur les vues antéropostérieures, comme c’était le cas pour notre patient. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’approche diagnostique de référence en raison de sa capacité à différencier les SN symptomatiques des SN asymptomatiques en visualisant un œdème sur les images pondérées en T2 avec une faible intensité de signal simultanée sur les images pondérées en T1. Des études sur cadavres ont révélé une prévalence élevée de SN asymptomatiques dans la population générale, mais les SN symptomatiques ont tendance à être extrêmement douloureux et à entraîner une baisse significative de la qualité de vie. Outre les résultats typiques de l’IRM, on ne sait toujours pas pourquoi certains SN sont douloureux alors que d’autres sont asymptomatiques.
La suspicion clinique d’un SN chez notre patiente était faible étant donné son jeune âge et sa localisation non caractéristique dans la partie inférieure de la colonne lombaire ; cependant, étant donné ses antécédents de traumatisme de charge axiale et ses symptômes qui ne se sont pas améliorés avec un traitement conservateur, un diagnostic autre que la lombalgie non spécifique a été envisagé. Même si le traitement initial des SN est le même que celui des douleurs musculo-squelettiques non spécifiques (traitement conservateur avec des AINS), il est important de poser le diagnostic d’un SN, s’il existe, afin de pouvoir envisager d’autres options thérapeutiques, notamment la chirurgie de fusion segmentaire, la vertébroplastie assistée par fluoroscopie percutanée, l’inhibition du facteur de nécrose tumorale alpha ou le bloc nerveux ramus communicans . L’IRM peut être utile pour déterminer quel SN est symptomatique et donc quels patients peuvent bénéficier d’un traitement par ces méthodes plus invasives.