Pathologie anormale chez les patients ayant subi une cholécystectomie et dont les études préopératoires sont normales

Introduction

La dyskinésie biliaire et les calculs biliaires symptomatiques sont des indications pour la cholécystectomie (1), mais il existe des patients présentant des douleurs au RUQ, une échographie normale et une FEG normale ou élevée. Les patients ne peuvent pas se voir proposer une cholécystectomie sur la base d’études « normales ».

Il existe peu de littérature sur les patients présentant des symptômes biliaires, une échographie normale et une fraction d’éjection normale ou élevée. En commençant par un sous-ensemble de patients ayant subi une dérivation gastrique et présentant des douleurs abdominales supérieures et des études normales qui se sont améliorées sur le plan symptomatique après une cholécystectomie, nous avons constaté qu’ils présentaient une histopathologie anormale, remettant en question ce qui est « normal ». Nous avons ensuite examiné tous les patients présentant des symptômes mais des études normales.

Méthodes

Après avoir obtenu l’approbation du conseil d’examen institutionnel du Penn State College of Medicine, tous les patients ayant subi une cholécystectomie dans la division de chirurgie mini-invasive et bariatrique du Hershey Medical Center entre le 1er juillet 2007 et le 31 décembre 2013 ont été évalués par examen des dossiers. Les patients présentant une échographie préopératoire anormale, notamment la présence de polypes, de calculs biliaires, de liquide péricholectique ou d’un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, ont été exclus. Les patients présentant une FEOGA faible, définie comme inférieure à 35 %, ont également été exclus. Au total, 33 patients présentant des symptômes biliaires, des échographies normales et une FEG « normale » (>35%) ont été identifiés et étudiés.

Les 33 patients ont subi une cholécystectomie robotique ou laparoscopique sur la base de symptômes attribuables aux voies biliaires, notamment des douleurs abdominales épigastriques ou du quadrant supérieur droit, avec ou sans irradiation dans le dos, et avec ou sans intolérance aux aliments gras. Aucun patient n’a présenté de complications intra- ou postopératoires. La cholécystectomie a été réalisée par diverses approches, y compris la cholécystectomie à 3 ou 4 ports, la cholécystectomie à incision unique et la cholécystectomie robotisée, selon les préférences du chirurgien. Tous les patients ont été revus en suivi 4 à 6 semaines après la chirurgie et évalués pour la résolution des symptômes.

Résultats

La FEG moyenne parmi les patients inclus était de 79,8%, avec une fourchette de 36-98%. Un patient a été exclu de ce calcul en raison d’un GBEF rapporté simplement comme ‘vif’ sans valeur numérique, mais présumé être dans la plage normale. Les rapports de pathologie ont été examinés pour tous les patients. Dans l’ensemble, sur les 33 patients, 31 (93,9 %) présentaient des résultats pathologiques anormaux, seuls deux spécimens étant considérés comme une vésicule biliaire normale. Trente patients (90,9 %) présentaient une cholécystite chronique histopathologique. Dix patients (30,3 %) présentaient une cholestérolose, des boues ou des calculs biliaires malgré une échographie négative. Un patient (3,3 %) présentait un polype en plus des calculs et de la cholécystite chronique, malgré une échographie négative. Les patients présentant des résultats anormaux dans leur rapport de pathologie chirurgicale avaient une FEOGA moyenne de 80 %. Cent pour cent des patients ont été évalués après l’opération et ont rapporté une résolution ou une amélioration significative de leurs symptômes préopératoires.

Discussion

De multiples indications existent pour une cholécystectomie élective, notamment l’hypokinésie biliaire avec un GBEF <35%, ainsi que d’autres pathologies courantes telles que la cholélithiase et la cholécystite. Il y a très peu de données disponibles concernant la limite supérieure de la normale pour le GBEF. Une série de patients adolescents a évalué les résultats cliniques après une cholécystectomie chez des patients présentant un FEG >80%, qu’ils ont défini comme une « hyperkinésie ». Tous les patients de cette étude qui ont subi une cholécystectomie avec un diagnostic préopératoire d’hyperkinésie biliaire ont rapporté une résolution des symptômes au moment du suivi, et tous se sont avérés avoir une cholécystite chronique à l’examen pathologique (2). Notre série donne des résultats similaires, tous les patients rapportant une résolution des symptômes, et la grande majorité présentant une pathologie anormale.

Nos résultats indiquent une déficience potentielle dans les modalités de diagnostic actuellement disponibles pour évaluer la maladie de la vésicule biliaire, et peut-être une limitation des définitions actuelles de la fonction normale de la vésicule biliaire. Il n’existe pas de valeur discrète pour la limite supérieure de la FEVG normale. Notre série et d’autres ont démontré une forte corrélation entre l’hyperkinésie biliaire et les changements pathologiques chroniques (2-5). Dans notre série de patients présentant des symptômes biliaires mais des études préopératoires normales, la cholécystectomie a entraîné un soulagement des symptômes chez 100 % des patients. En outre, 93,9 % des patients ont présenté des résultats pathologiques inattendus dans la vésicule biliaire malgré l’absence de preuves radiologiques de dysfonctionnement ou de maladie.

Malheureusement, le diagnostic de dyskinésie biliaire est controversé et il existe peu de consensus dans la littérature sur le protocole exact de la scintigraphie HIDA et son interprétation. La provocation par la cholécystokinine (CCK) de douleurs abdominales et de symptômes gastro-intestinaux est un mauvais indicateur d’un trouble fonctionnel de la vésicule biliaire et ne devrait pas être utilisée pour diagnostiquer de telles conditions (6). Peu d’études ont réellement validé leurs valeurs normales déclarées (variant de 25 à 65%) et les valeurs normales qui sont citées sont généralement basées sur un petit nombre d’individus.

Notre institution n’a pas non plus de limite supérieure de la normale pour la FEBG ; d’autres institutions donneront parfois une limite supérieure entre 65 et 80%, où une valeur plus élevée serait lue comme une « hyperkinésie ». Il existe un petit nombre d’études suggérant que les patients symptomatiques présentant une FEG supérieure à la normale peuvent bénéficier d’une cholécystectomie. Huckaby et al. ont rapporté le cas de trois adolescents dont le DEPG se situait entre 72% et 81%, et qui ont tous connu une amélioration de leurs symptômes après une cholécystectomie (4). Holes-Lewis et al. ont rapporté une série de 108 patients avec un EGB supérieur à 80%. Sur les 108 patients initiaux, 44 % ont subi une cholécystectomie et 97 % d’entre eux ont vu leurs symptômes disparaître complètement (7). Cook et al. ont réalisé une étude similaire à l’aide d’un questionnaire et ont trouvé que sur 18 patients avec une EGB supérieure à 80%, 79% avaient une rémission complète de leurs symptômes et 21% une amélioration significative (5).

Notre étude est limitée en ce qu’elle est une revue rétrospective. L’évaluation de la symptomatologie postopératoire n’a pas été effectuée de manière formelle, et elle a été obtenue par l’examen de la documentation clinique au moment de la visite postopératoire initiale. Aucun suivi à long terme n’a été effectué. Dans l’ensemble, les données à court terme de notre institution indiquent une divergence potentielle entre la sensibilité de l’échographie et de la scintigraphie HIDA pour le diagnostic de la maladie de la vésicule biliaire identifiée lors de l’évaluation pathologique, et corrélée à l’amélioration clinique après une cholécystectomie élective. Une interprétation réfléchie d’un GBEF élevé ou « normal » dans le cadre d’un patient qui présente des plaintes cliniquement classiques indiquant une pathologie de la vésicule biliaire peut permettre l’utilisation judicieuse de la cholécystectomie pour soulager la souffrance dans cette population de patients.

Conclusions

Sur la base de notre série de patients, nous pensons que les études radiologiques classiques peuvent avoir tendance à sous-diagnostiquer la pathologie de la vésicule biliaire. La majorité des patients symptomatiques présentaient des résultats pathologiques malgré des études préopératoires normales et ont vu leurs symptômes disparaître après l’ablation de la vésicule biliaire. Même en l’absence de résultats pathologiques, les patients ayant reçu un diagnostic clinique de colique biliaire ont vu leurs symptômes disparaître après une cholécystectomie. Nous proposons que les indications habituelles de l’y soient élargies pour inclure les patients présentant des symptômes attribuables à la vésicule biliaire malgré une échographie normale ou un GBEF normal ou élevé.

Remerciements

Aucun.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer.

Déclaration éthique : Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail en veillant à ce que les questions liées à l’exactitude ou à l’intégrité de toute partie du travail soient examinées et résolues de manière appropriée. L’étude a obtenu l’approbation du conseil d’examen institutionnel du Penn State College of Medicine (n° PRAMS044820EM).

1. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al. Cholecystectomie pour suspicion de dyskinésie de la vésicule biliaire. Cochrane Database Syst Rev 2009.CD007086.
2. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Vésicule biliaire hyperkinétique : une indication pour la cholécystectomie ? Am Surg 2013;79:882-4.
3. Schwesinger WH, Diehl AK. Modification des indications de la cholécystectomie laparoscopique. Pierres sans symptômes et symptômes sans pierres. Surg Clin North Am 1996;76:493-504.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R. Hyperkinésie biliaire : un trouble potentiellement corrigeable chirurgicalement chez les adolescents. J Pediatr Surg Case Rep 2013;1:314-6.
5. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Hyperkinésie biliaire : une nouvelle indication pour la cholécystectomie. 40e réunion annuelle de la Société pour la chirurgie du tube digestif (SSAT) 1999, Orlando, FL. Résumé #2073, 16-19 mai 1999.
6. Hansel SL, DiBaise JK. Trouble fonctionnel de la vésicule biliaire : dyskinésie de la vésicule biliaire. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:369-79.
7. Holes-Lewis K, Hakim S, Rehman F, et al. Hyperkinésie de la vésicule biliaire induite par la CCK : une indication pour la cholécystectomie et la recherche sur la connectivité cerveau-GI. J Nucl Med 2009;50:1312.