Embolie pulmonaire se présentant avec une douleur au flanc droit

Trois femmes – qui ont toutes présenté une douleur positionnelle au flanc droit – ont eu le même diagnostic final.

Cas 1 : Une femme dans la trentaine avec des antécédents d’asthme et de migraines et une infection récente des voies respiratoires supérieures se présente avec une histoire de 3 jours de douleur au flanc droit, qu’elle pense être un claquage musculaire pour avoir soulevé son enfant de 3 mois. La douleur s’aggrave en position couchée et augmente avec la respiration. Elle n’a ni fièvre, ni hématurie, ni dysurie, ni vomissements, ni essoufflement. Ses signes vitaux et son examen sont essentiellement normaux. L’analyse d’urine montre 200 globules rouges. Le cliché thoracique montre un faible infiltrat du côté droit.
Cas 2 : Une autre femme dans la trentaine se présente avec 4 jours de douleur intermittente du flanc droit qui est positionnelle. La douleur est bien pire lorsqu’elle est en position couchée et est soulagée en se levant. Elle est intermittente et dure jusqu’à 20 minutes. Il semble également qu’il lui soit difficile de prendre une grande respiration. Elle nie être essoufflée, avoir de la fièvre, des vomissements, une hématurie et une dysurie. Elle a été examinée dans un autre service d’urgence hier, a eu des résultats négatifs à l’analyse d’urine et a été renvoyée chez elle avec un diagnostic de colique biliaire. Les signes vitaux et l’examen physique sont normaux. L’analyse d’urine est à nouveau négative aujourd’hui, tout comme le cliché thoracique.

Cas 3 : La troisième femme a été adressée aux urgences par son spécialiste de la douleur. Elle avait des douleurs  » réfractaires  » au flanc droit et à l’abdomen qui n’avaient pas été soulagées par une cholécystectomie : le plan était de faire un bloc des côtes intercostales lundi au cabinet. La douleur est dans le flanc droit et s’aggrave avec l’inspiration et les mouvements de torsion ou en position couchée sur le côté. Elle a également eu une toux productive de flegme jaune et de sang occasionnel, pour laquelle on lui a dit qu’elle était due à une bronchite pour laquelle elle a récemment terminé un traitement antibiotique. Son cliché radiographique du thorax est présenté (Figure).

Une embolie pulmonaire (EP) a été diagnostiquée chez les 3 patients. Le diagnostic a été posé par une scintigraphie de ventilation-perfusion chez 1 patient, et par une angiographie CT chez 2. Les deux angiographies ont démontré un infarctus pulmonaire qui avait causé un petit épanchement pleural. La raison pour laquelle la douleur était positionnelle était très probablement due à l’épanchement pleural, qui se déplace avec les changements de position. Un petit épanchement a également été suspecté chez le patient dont l’EP a été diagnostiquée par une scintigraphie de ventilation-perfusion.
Le cliché radiographique du thorax (figure) montre un hémidiaphragme droit élevé – l’une des nombreuses constatations radiographiques thoraciques possibles dans le cadre d’une embolie pulmonaire. Le tableau énumère d’autres possibilités.
DISCUSSION
L’EP peut entraîner une variété de présentations cliniques. La présentation classique de dyspnée, de tachypnée et de douleur thoracique pleurétique ne peut être observée qu’avec des EP de taille moyenne. Les petites EP ont tendance à se loger de manière distale dans la circulation pulmonaire où la circulation collatérale est faible ou inexistante et provoquent donc de petits infarctus pulmonaires périphériques qui se manifestent principalement par une douleur pleurétique et parfois une hémoptysie. La dyspnée et les altérations des signes vitaux sont peu probables avec les petites EP. Les EP de grande taille ont tendance à se loger plus au centre et, en raison de la circulation collatérale, sont moins susceptibles de provoquer un infarctus pulmonaire. Elles sont donc souvent indolores, mais en raison du degré d’obstruction vasculaire, elles sont beaucoup plus susceptibles de provoquer une dyspnée à l’effort et des altérations des signes vitaux, comme la tachycardie, l’hypotension avec ou sans syncope, la tachypnée et l’hypoxie. Les EP de grande taille sont également plus susceptibles de provoquer des modifications de l’ECG et de petites élévations des taux de troponine et de peptide natriurétique cérébral, ce qui peut souvent conduire à un diagnostic erroné d’une affection cardiaque primaire.
Le dépistage de l’EP est plein de pièges. Les tests inutiles peuvent être longs et coûteux et peuvent exposer votre patient à de fortes doses de radiations ionisantes. D’un autre côté, une EP manquée peut être fatale et, comme nous l’avons noté, de nombreux cas – en particulier les EP de petite ou de grande taille – se présentent de manière quelque peu atypique. Les radiographies du thorax peuvent être normales ou montrer une variété de résultats (voir tableau). Il est plus utile d’écarter les diagnostics alternatifs et de choisir entre une scintigraphie de ventilation-perfusion et une angiographie CT comme test diagnostique.

Les dimères-D sont très utiles pour écarter une EP lorsqu’ils sont utilisés de manière appropriée. Les tests de nouvelle génération ont une sensibilité élevée mais une faible spécificité. Lorsqu’il est utilisé judicieusement, il peut éviter la nécessité d’une scintigraphie de ventilation-perfusion ou d’un scanner, mais en raison de sa faible spécificité, lorsqu’il est utilisé de manière excessive, il peut en fait entraîner une augmentation du recours à ces tests en raison du nombre élevé de faux positifs. Les d-dimères ne doivent être prescrits que si vous prévoyez de toute façon de réaliser une scintigraphie de ventilation-perfusion ou un scanner. Si les d-dimères sont négatifs, dans la plupart des cas, la scintigraphie de ventilation-perfusion ou la tomodensitométrie peuvent être annulées.
La scintigraphie de ventilation-perfusion est plus sensible que la tomodensitométrie pour l’EP, et elle utilise également beaucoup moins de radiations. En général, elle devrait être l’examen de choix chez les jeunes patients dont le cliché thoracique est normal ou presque normal et chez les patients chez qui le contraste intraveineux est contre-indiqué. L’angiographie par tomodensitométrie est l’examen de choix lorsqu’il y a des anomalies significatives sur le cliché thoracique ou lorsque d’autres conditions, comme une dissection aortique, sont à considérer. Envisagez d’ajouter un duplex des membres inférieurs à la TDM en raison de sa sensibilité plus faible que la scintigraphie de ventilation-perfusion.
Voir le tableau ci-dessous pour plus d’informations sur les tests diagnostiques de l’EP.
Le traitement de l’EP a traditionnellement été l’héparine suivie de la warfarine. Cependant, de nombreux nouveaux agents anticoagulants sont récemment devenus disponibles et peuvent être utilisés à la place des anciens agents. L’activateur tissulaire du plasminogène ou l’embolectomie sont parfois utilisés en plus de l’héparine pour les EP massives. Les filtres de la veine cave inférieure peuvent être utilisés lorsqu’il y a une contre-indication à l’anticoagulation.

Peut être normal. Hémidiaphragme élevé >atelectasie >effusion >infiltrat >oligémie >Artère pulmonaire dilatée >Signe de Westermark (coupure vasculaire), bosse de Hampton (infarctus)

Aucune radiation. Peut aider à dire si le caillot est aigu ou chronique chez un patient ayant déjà fait une TVP ou une EP
Peut r/o PE si faible suspicion, ou si test de haute sensibilité en cas de suspicion intermédiaire

Une surutilisation peut conduire de manière inappropriée à augmenter les tests avancés. Utiliser de manière sélective.

Traumatique : Chirurgie dans les 10 jours précédents, ecchymose, péripartum
Thrombotique : MI/CVA, dissection, AAA
Maladie chronique : maladie hépatique ou rénale, cancer, DM, maladie vasculaire du collagène, drépanocytose
Inflammatoire : péricardite, infection, CIVD

Test de choix chez le jeune patient avec CXR normal car moins de radiation et plus de sensibilité. Sous-utilisé, mais sans raison valable.

>1h de scan, ne capte pas les diagnostics alternatifs, moins spécifique, doit avoir un CXR normal

Plus de radiation (habituellement >8-16 mSv), Contraste IV nécessaire, découvertes fortuites jusqu’à 35%
83% sensibles (pire si obèse ou scanner 4 tranches), timing du colorant inadéquat dans 6%

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