Contrairement aux cordons nucaux simples, qui se produisent dans 15.8-30% des fœtus singleton à terme et n’ont pas été associés sans équivoque à une issue périnatale défavorable significative, les vrais nœuds du cordon ombilical se produisent dans 0,04-3% des accouchements et ont été associés à une morbidité périnatale dans 11% des cas et à une augmentation de 4-10 fois du risque de mortinatalité1-3. Nous rapportons ici trois cas avec un véritable nœud du cordon ombilical en présence d’un cordon nucal coexistant.
Une primigeste de 25 ans a été admise à 36 semaines de gestation suite au diagnostic échographique d’un véritable nœud du cordon ombilical situé dans un cordon nucal coexistant (figure 1a). Elle a reçu des stéroïdes intramusculaires de fin de prématurité pour diminuer la morbidité respiratoire néonatale potentielle associée à la prématurité. Quarante-huit heures après l’admission, une bradycardie fœtale prolongée a nécessité l’accouchement par césarienne d’un nouveau-né mâle de 2520 g. Les scores d’Apgar à 1 et 5 minutes étaient tous les deux de 9, le pH de l’artère ombilicale était de 7,32 et l’excès de base était de -2,4 mEq/L. Un véritable nœud serré du cordon ombilical dans le cordon nucal a été confirmé à l’accouchement. La mère et le nourrisson se sont bien portés.
Une femme de 41 ans, para 4, a été admise à 37 semaines de gestation suite au diagnostic échographique d’un véritable nœud du cordon ombilical (figure 1b) en présence d’un cordon nucal coexistant. À 39 semaines, une bradycardie fœtale prolongée de 50 bpm a nécessité une césarienne d’un nouveau-né de sexe masculin de 3180 g. Les scores d’Apgar à 1 et 5 minutes ont été obtenus par le biais d’un test d’apogée. Les scores d’Apgar à 1 et 5 minutes étaient tous deux de 9, le pH de l’artère ombilicale était de 7,23 et l’excès de bases était de -4 mEq/L. Un cordon nucal et un nœud du cordon ombilical ont été confirmés à l’accouchement. La mère et le nourrisson se sont bien portés.
Une femme de 24 ans, para 1, a été admise à 35 + 4 semaines de gestation avec un véritable nœud persistant du cordon ombilical et un cordon nucal coexistant (figure 1c), diagnostiqué initialement à 29 semaines, et a reçu des stéroïdes anténatals intramusculaires et des tests fœtaux intermittents. À 36 semaines de gestation, 3 jours après l’admission, un travail spontané s’est produit et une bradycardie fœtale prolongée a nécessité l’accouchement par césarienne d’un nouveau-né de sexe féminin de 2760 g. Les scores d’Apgar à 1 et 5 minutes étaient de 8 et 9, respectivement, le pH de l’artère ombilicale était de 7,25 et l’excès de base était de -1 mEq/l. Un cordon nucal et deux vrais nœuds distincts du cordon ombilical ont été confirmés à l’accouchement. La mère et le nourrisson se sont bien portés.
L’imagerie Doppler couleur et l’échographie tridimensionnelle ont permis le diagnostic prénatal des cordons nucaux et des vrais nœuds du cordon ombilical2-5. Cependant, l’échographie ne peut pas prédire le resserrement futur potentiel des nœuds véritables et, par conséquent, ne peut pas prédire les résultats périnataux indésirables associés à cette condition, comme la mortinaissance. Il convient de noter que les rapports de vitesse systolique/diastolique (S/D) de l’artère ombilicale dans nos trois cas étaient tous dans les limites normales pour l’âge gestationnel.
Compte tenu de l’incidence relativement élevée des cordons nucaux simples à terme et de l’observation relativement peu fréquente d’un véritable nœud du cordon ombilical (souvent noté de manière fortuite lors de l’accouchement), aucune directive n’a encore été fournie pour la prise en charge des grossesses compliquées par un diagnostic prénatal de nœuds nucaux ou de véritables nœuds du cordon ombilical5. Nos trois cas, dont chacun a nécessité une césarienne en raison d’une bradycardie fœtale prolongée, suggèrent un possible risque accru cumulatif d’issue périnatale défavorable en présence d’un véritable nœud du cordon ombilical et d’un cordon nucal unique (ou multiple) coexistant. Le raccourcissement relatif augmenté du cordon ombilical, résultant de la combinaison de ces processus combinés, apparaît comme une étiologie plausible qui peut contribuer à une probabilité accrue de compromission fœtale.
Récemment, Gurau et al. ont décrit le cas d’une grossesse singleton compliquée par un nœud vrai complexe et un triple cordon nucal. Le nouveau-né a été accouché par césarienne à la suite d’un travail spontané à 37 semaines de gestation en raison de la crainte d’un potentiel « accident du cordon in utero « 5.
Nos trois cas décrits ici soutiennent le concept selon lequel un véritable nœud du cordon ombilical en présence d’un cordon nucal coexistant peut être associé à un risque accru d’issue périnatale défavorable par rapport à l’une ou l’autre de ces entités seules. Une surveillance étroite peut donc être justifiée dans ces cas inhabituels.