Embolia pulmonar que se presenta con dolor en el flanco derecho

Tres mujeres -que presentaron dolor posicional en el flanco derecho- tuvieron el mismo diagnóstico final.

Caso 1: Una mujer de 30 años con antecedentes de asma y migrañas y una reciente infección del tracto respiratorio superior se presenta con una historia de 3 días de dolor en el flanco derecho, que cree que es una distensión muscular por levantar a su bebé de 3 meses. El dolor empeora al acostarse y aumenta con las respiraciones. Niega fiebre, hematuria, disuria, vómitos y dificultad respiratoria. Las constantes vitales y la exploración son esencialmente normales. El análisis de orina muestra 200 glóbulos rojos. La placa de tórax muestra un débil infiltrado en el lado derecho.
Caso 2: Otra mujer de 30 años se presenta con 4 días de dolor intermitente en el flanco derecho que es posicional. El dolor es mucho peor cuando está en posición supina y se alivia al ponerse de pie. Es intermitente y dura hasta 20 minutos. También parece que le resulta difícil respirar profundamente. Niega tener dificultad para respirar, fiebre, vómitos, hematuria y disuria. Ayer fue atendida en otro servicio de urgencias, los resultados del análisis de orina fueron negativos y la enviaron a casa con el diagnóstico de cólico biliar. Las constantes vitales y la exploración física son normales. El análisis de orina vuelve a ser negativo hoy, al igual que la placa de tórax.

Caso 3: La tercera mujer fue remitida a urgencias por su especialista en dolor. Tenía un dolor abdominal y de flanco derecho «refractario» que no se había aliviado con una colecistectomía: el plan era hacer un bloqueo intercostal de costillas el lunes en la consulta. El dolor es en el flanco derecho y empeora con la inspiración y los movimientos de torsión o al acostarse de lado. También ha tenido una tos con flemas amarillas y sangre ocasional, que le habían dicho que se debía a una bronquitis para la que había terminado recientemente un tratamiento con antibióticos. Su radiografía de tórax se muestra (Figura).

Se diagnosticó embolia pulmonar (EP) en los 3 pacientes. El diagnóstico se realizó mediante gammagrafía de ventilación-perfusión en 1 paciente, y mediante angiografía por TC en 2. Ambas angiografías demostraron un infarto pulmonar que había causado un pequeño derrame pleural. La razón por la que el dolor era posicional se debía probablemente al derrame pleural, que se mueve con los cambios de posición. También se sospechó un pequeño derrame en el paciente cuya EP se diagnosticó mediante una gammagrafía de ventilación-perfusión.
La radiografía de tórax (figura) muestra un hemidiafragma derecho elevado, uno de los muchos hallazgos radiográficos de tórax posibles en el contexto de una embolia pulmonar. La tabla enumera otras posibilidades.
DISCUSIÓN
El EP puede causar una variedad de presentaciones clínicas. La presentación clásica de disnea, taquipnea y dolor torácico pleurítico puede verse sólo con EP de tamaño medio. Las EP pequeñas tienden a alojarse en la parte distal de la circulación pulmonar, donde la circulación colateral es escasa o nula, y por lo tanto causan pequeños infartos pulmonares periféricos que se presentan principalmente con dolor pleurítico y ocasionalmente con hemoptisis. La disnea y las alteraciones de las constantes vitales son poco probables en las EP pequeñas. Las EP grandes tienden a alojarse más centralmente y, debido a la circulación colateral, es menos probable que causen un infarto pulmonar. Por tanto, suelen ser indoloras, pero debido al grado de obstrucción vascular es mucho más probable que causen disnea de esfuerzo y alteraciones de las constantes vitales, como taquicardia, hipotensión con o sin síncope, taquipnea e hipoxia. También es más probable que las EP de gran tamaño provoquen cambios en el ECG y pequeñas elevaciones de los niveles de troponina y péptido natriurético cerebral, lo que a menudo puede llevar a un diagnóstico erróneo de una afección cardíaca primaria.
Las pruebas para detectar una EP están llenas de escollos. Las pruebas innecesarias pueden llevar mucho tiempo y ser costosas y pueden exponer al paciente a grandes dosis de radiación ionizante. Por otra parte, una EP no detectada puede ser mortal y, como se ha señalado, muchos casos -sobre todo las EP grandes o pequeñas- se presentan de forma atípica. Las placas de tórax pueden ser normales o mostrar una variedad de hallazgos (véase la tabla). Lo más útil es descartar diagnósticos alternativos y elegir entre una gammagrafía de ventilación-perfusión y una angiografía por TC como prueba diagnóstica.

El dímero D es muy útil para descartar la TEP cuando se utiliza adecuadamente. Los ensayos de nueva generación tienen alta sensibilidad pero baja especificidad. Cuando se utiliza con criterio, puede obviar la necesidad de realizar una gammagrafía de ventilación-perfusión o una TC, pero debido a su baja especificidad, cuando se utiliza en exceso, puede en realidad provocar un mayor uso de estas pruebas debido al elevado número de falsos positivos. El dímero D debe pedirse sólo cuando se planea hacer una gammagrafía de ventilación-perfusión o una TC de todos modos. Si el dímero D es negativo, en la mayoría de los casos se puede cancelar la gammagrafía de ventilación-perfusión o la TC.
La gammagrafía de ventilación-perfusión es más sensible que la TC para detectar la EP, y también utiliza una radiación significativamente menor. En general, debe ser la prueba de elección en pacientes jóvenes con una placa de tórax normal o casi normal y en pacientes en los que el contraste intravenoso está contraindicado. La angiografía por TC es la prueba de elección cuando hay anomalías significativas en la placa de tórax o cuando se consideran otras afecciones, como la disección aórtica. Considere la posibilidad de añadir un dúplex de las extremidades inferiores a la TC debido a su menor sensibilidad que la gammagrafía de ventilación-perfusión.
Vea la tabla siguiente para obtener más información sobre las pruebas diagnósticas de la EP.
El tratamiento de la EP ha sido tradicionalmente con heparina seguida de warfarina. Sin embargo, recientemente han aparecido muchos agentes anticoagulantes nuevos que pueden utilizarse en lugar de los agentes más antiguos. El activador tisular del plasminógeno o la embolectomía se utilizan ocasionalmente además de la heparina para las EP masivas. Los filtros de la vena cava inferior pueden utilizarse cuando hay una contraindicación para la anticoagulación.

Puede ser normal. Hemidiafragma elevado >atelectasia >efusión >infiltrado >oligemia >Ampliación de la arteria pulmonar >Signo de Westmark (corte vascular), joroba de Hampton (infarto)

Sin radiación. Puede ayudar a saber si el coágulo es agudo o crónico en el paciente con TVP o EP anteriores
Puede r/o EP si la sospecha es baja, o si es una prueba de alta sensibilidad en la sospecha intermedia

El uso excesivo puede llevar inapropiadamente a aumentar las pruebas avanzadas. Usar selectivamente.

Traumático: Cirugía en los 10 días anteriores, hematoma, periparto
Trombótico: IM/AVC, disección, AAA
Enfermedad crónica: enfermedad hepática o renal, cáncer, DM, enfermedad vascular del colágeno, anemia falciforme
Inflamatorio: pericarditis, infección, CID

Prueba de elección en paciente joven con CXR normal ya que hay menos radiación y mayor sensibilidad. Infrautilizada, pero sin una buena razón.

>Tiempo de exploración de 1h, no capta diagnósticos alternativos, menos específico, debe tener CXR normal

Más radiación (normalmente >8-16 mSv), Contraste intravenoso necesario, hallazgos incidentales en hasta un 35%
83% de sensibilidad (peor si se es obeso o se utiliza un escáner de 4 cortes), sincronización inadecuada del tinte en un 6%