Lungenembolie mit Schmerzen in der rechten Flanke

Drei Frauen, die sich alle mit positionellen Schmerzen in der rechten Flanke vorstellten, hatten alle dieselbe endgültige Diagnose.

Fall 1: Eine Frau in den 30ern mit einer Vorgeschichte von Asthma und Migräne und einer kürzlichen Infektion der oberen Atemwege stellt sich mit einer 3-tägigen Vorgeschichte von Schmerzen in der rechten Flanke vor, von denen sie glaubt, dass es sich um eine Muskelzerrung vom Heben ihres 3 Monate alten Kindes handelt. Die Schmerzen werden im Liegen schlimmer und verstärken sich beim Atmen. Sie leugnet Fieber, Hämaturie, Dysurie, Erbrechen und Kurzatmigkeit. Ihre Vitalwerte und Untersuchungen sind im Wesentlichen normal. Die Urinanalyse zeigt 200 rote Blutkörperchen. Die Thoraxaufnahme zeigt ein schwaches rechtsseitiges Infiltrat.
Fall 2: Eine andere Frau in den 30ern stellt sich mit seit 4 Tagen intermittierenden Schmerzen in der rechten Flanke vor, die lageabhängig sind. Der Schmerz ist viel schlimmer, wenn sie auf dem Rücken liegt, und wird durch Aufstehen gelindert. Die Schmerzen treten in Abständen auf und dauern bis zu 20 Minuten. Es scheint ihr auch schwer zu fallen, tief einzuatmen. Sie leugnet Kurzatmigkeit, Fieber, Erbrechen, Hämaturie und Dysurie. Sie wurde gestern in einer anderen Notaufnahme untersucht, die Urinanalyse war negativ und sie wurde mit der Diagnose einer Gallenkolik nach Hause geschickt. Die Vitalparameter und die körperliche Untersuchung sind normal. Die Urinanalyse ist heute wieder negativ, ebenso die Thoraxaufnahme.

Fall 3: Die dritte Frau wurde von ihrem Schmerzspezialisten in die Notaufnahme überwiesen. Sie hatte „refraktäre“ Schmerzen in der rechten Flanke und im Unterleib, die durch eine Cholezystektomie nicht gelindert worden waren: Der Plan war, am Montag in der Praxis einen Interkostalrippenblock zu machen. Die Schmerzen treten in der rechten Flanke auf und verschlimmern sich beim Einatmen, bei Drehbewegungen oder beim Liegen auf der Seite. Sie hatte auch einen Husten mit gelbem Schleim und gelegentlichem Blut, der, wie man ihr sagte, auf eine Bronchitis zurückzuführen war, gegen die sie kürzlich ein Antibiotikum erhalten hatte. Ihr Röntgenbild der Brust ist abgebildet (Abbildung).

Bei allen 3 Patienten wurde eine Lungenembolie (PE) diagnostiziert. Die Diagnose wurde bei einem Patienten durch eine Beatmungsperfusionsuntersuchung und bei zwei Patienten durch ein CT-Angiogramm gestellt. Beide Angiogramme zeigten einen Lungeninfarkt, der einen kleinen Pleuraerguss verursacht hatte. Der Grund für die Lageabhängigkeit der Schmerzen war höchstwahrscheinlich der Pleuraerguss, der sich bei Lageveränderungen bewegt. Ein kleiner Erguss wurde auch bei dem Patienten vermutet, bei dem eine Lungenembolie mittels Ventilation-Perfusion-Scan diagnostiziert wurde.
Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Abbildung) zeigt ein erhöhtes rechtes Hemidiaphragma – einer von vielen möglichen Röntgenbefunden im Zusammenhang mit einer Lungenembolie. In der Tabelle sind weitere Möglichkeiten aufgeführt.
DISKUSSION
Eine Lungenembolie kann eine Vielzahl von klinischen Symptomen verursachen. Das klassische Bild von Dyspnoe, Tachypnoe und pleuritischen Brustschmerzen kann nur bei mittelgroßen PEs auftreten. Kleine Lungenembolien lagern sich in der Regel distal im Lungenkreislauf ab, wo es wenig oder keine Kollateralkreisläufe gibt, und verursachen daher kleine periphere Lungeninfarkte, die sich in erster Linie durch pleuritische Schmerzen und gelegentlich Hämoptysen bemerkbar machen. Dyspnoe und Veränderungen der Vitalzeichen sind bei kleinen PEs unwahrscheinlich. Große Lungenembolien lagern sich in der Regel zentraler ab und verursachen aufgrund der Kollateralkreisläufe seltener einen Lungeninfarkt. Sie sind daher oft schmerzlos, verursachen aber aufgrund des Ausmaßes der Gefäßverengung mit größerer Wahrscheinlichkeit Dyspnoe bei Anstrengung und Veränderungen der Vitalparameter, wie Tachykardie, Hypotonie mit oder ohne Synkope, Tachypnoe und Hypoxie. Große Lungenembolien verursachen auch eher EKG-Veränderungen und geringfügige Erhöhungen der Troponin- und Hirnnatriuretik-Peptid-Werte, was häufig zur Fehldiagnose einer primären Herzerkrankung führen kann.
Die Untersuchung auf Lungenembolien ist voller Fallstricke. Unnötige Tests können zeitaufwändig und teuer sein und den Patienten einer hohen Dosis ionisierender Strahlung aussetzen. Andererseits kann eine übersehene Lungenembolie tödlich sein, und wie bereits erwähnt, stellen sich viele Fälle – vor allem große oder kleine Lungenembolien – eher untypisch dar. Thoraxaufnahmen können normal sein oder eine Vielzahl von Befunden zeigen (siehe Tabelle). Am sinnvollsten ist es, alternative Diagnosen auszuschließen und zwischen einem Beatmungs-Perfusions-Scan und einem CT-Angiogramm als diagnostischem Test zu wählen.

D-Dimer ist sehr nützlich, um eine PE auszuschließen, wenn es richtig eingesetzt wird. Assays der neueren Generation haben eine hohe Sensitivität, aber eine geringe Spezifität. Bei umsichtigem Einsatz kann er die Notwendigkeit eines Beatmungs-Perfusions-Scans oder einer CT vermeiden, aber aufgrund seiner geringen Spezifität kann er bei übermäßigem Einsatz wegen der hohen Zahl falsch positiver Ergebnisse zu einem erhöhten Bedarf an diesen Tests führen. D-Dimer sollte nur dann angeordnet werden, wenn ohnehin eine Beatmungs-Perfusions-Untersuchung oder ein CT geplant ist. Ist der D-Dimer-Test negativ, kann in den meisten Fällen auf die Beatmungs-Perfusions-Untersuchung oder die CT verzichtet werden.
Die Beatmungs-Perfusions-Untersuchung ist für PE empfindlicher als die CT, und sie ist auch wesentlich strahlungsärmer. Im Allgemeinen sollte sie bei jüngeren Patienten mit normalem oder nahezu normalem Thoraxbild und bei Patienten, bei denen intravenöses Kontrastmittel kontraindiziert ist, die Untersuchung der Wahl sein. Das CT-Angiogramm ist die Untersuchung der Wahl, wenn die Thoraxaufnahme signifikante Anomalien aufweist oder wenn andere Erkrankungen, wie z. B. eine Aortendissektion, in Frage kommen. Es sollte erwogen werden, die CT durch eine Duplexuntersuchung der unteren Extremitäten zu ergänzen, da diese weniger empfindlich ist als das Ventilations-Perfusions-Scanning.
Weitere Informationen zu diagnostischen Tests für PE finden Sie in der nachstehenden Tabelle.
Die Behandlung von PE erfolgt traditionell mit Heparin, gefolgt von Warfarin. In letzter Zeit sind jedoch viele neue gerinnungshemmende Mittel verfügbar, die anstelle der älteren Mittel eingesetzt werden können. Bei massiven PEs werden gelegentlich zusätzlich zu Heparin auch Gewebeplasminogenaktivator oder Embolektomie eingesetzt. Filter für die untere Hohlvene können verwendet werden, wenn eine Kontraindikation für eine Antikoagulation besteht.

Kann normal sein. Erhöhtes Hämidiaphragma >Atelektase >Effusion >Infiltrat >Oligämie >Vergrößerte Lungenarterie >Westermark-Zeichen (Gefäßabschaltung), Hampton’s Hump (Infarkt)

Keine Strahlung. Kann helfen festzustellen, ob ein Gerinnsel akut oder chronisch ist bei Patienten mit früherer TVT oder PE
Kann r/o PE bei geringem Verdacht oder bei hoher Sensitivität des Tests bei intermediärem Verdacht

Übermäßiger Gebrauch kann unangemessen zu vermehrten fortgeschrittenen Tests führen. Selektiv anwenden.

Traumatisch: Chirurgie in den letzten 10 Tagen, Bluterguss, Peripartum
Thrombotisch: MI/CVA, Dissektion, AAA
Chronische Erkrankung: Leber- oder Nierenerkrankung, Krebs, DM, kollagene Gefäßerkrankung, Sichelzellen
Entzündlich: Perikarditis, Infektion, DIC

Test der Wahl bei jungen Patienten mit normalem CXR, da weniger Strahlung und höhere Empfindlichkeit. Wird zu wenig genutzt, aber aus keinem guten Grund.

>1h Scan-Zeit, erfasst keine alternativen Diagnosen, weniger spezifisch, sollte normales CXR haben

Mehr Strahlung (normalerweise >8-16 mSv), IV-Kontrastmittel erforderlich, Zufallsbefunde bei bis zu 35%
83% empfindlich (schlechter bei Adipösen oder 4-Slice-Scanner), inadäquates Farbstoff-Timing bei 6%