Im Gegensatz zu einzelnen Nackenschnüren, die bei 15.8-30% der Einlingsfeten zum Zeitpunkt der Geburt auftreten und nicht eindeutig mit einem signifikant ungünstigen perinatalen Ergebnis in Verbindung gebracht wurden, treten echte Nabelschnurknoten bei 0,04-3% der Entbindungen auf und wurden in 11% der Fälle mit perinataler Morbidität und einem 4-10-fachen Anstieg des Totgeburtsrisikos in Verbindung gebracht1-3. Wir berichten hier über drei Fälle mit einem echten Nabelschnurknoten bei gleichzeitigem Vorhandensein einer Nackenschnur.
Eine 25-jährige Primigravida wurde in der 36. Schwangerschaftswoche aufgenommen, nachdem sonographisch ein echter Nabelschnurknoten innerhalb einer koexistierenden Nackenschnur diagnostiziert worden war (Abbildung 1a). Sie erhielt intramuskuläre Steroide für die späte Frühgeburt, um eine mögliche, durch die Frühgeburtlichkeit bedingte neonatale respiratorische Morbidität zu verringern. Achtundvierzig Stunden nach der Aufnahme machte eine anhaltende fetale Bradykardie die Entbindung eines männlichen Neugeborenen von 2520 g per Kaiserschnitt erforderlich. Die Apgar-Scores bei 1 und 5 Minuten lagen beide bei 9, der pH-Wert der Nabelarterie betrug 7,32 und der Basenüberschuss lag bei -2,4 mEq/L. Bei der Entbindung wurde ein enger echter Knoten der Nabelschnur innerhalb der Nackenschnur bestätigt. Sowohl der Mutter als auch dem Säugling ging es gut.
Eine 41-jährige Frau, Abs. 4, wurde in der 37. Schwangerschaftswoche aufgenommen, nachdem sonographisch ein echter Nabelschnurknoten (Abbildung 1b) bei gleichzeitig bestehender Nackenschnur festgestellt worden war. In der 39. Schwangerschaftswoche machte eine anhaltende fetale Bradykardie von 50 bpm eine Kaiserschnittentbindung eines 3180 g schweren männlichen Neugeborenen erforderlich. Die Apgar-Scores bei 1 und 5 Minuten betrugen beide 9, der pH-Wert in der Nabelarterie war 7,23 und der Basenüberschuss betrug -4 mEq/L. Bei der Entbindung wurden eine Nackenschnur und ein Nabelschnurknoten festgestellt. Sowohl Mutter als auch Kind waren wohlauf.
Eine 24-jährige Frau, Abs. 1, wurde in der 35 + 4 Schwangerschaftswoche mit einem persistierenden echten Nabelschnurknoten und einer gleichzeitig bestehenden Nackenschnur (Abbildung 1c) aufgenommen, die ursprünglich in der 29. In der 36. Schwangerschaftswoche, 3 Tage nach der Aufnahme, traten spontane Wehen auf, und eine anhaltende fetale Bradykardie machte eine Kaiserschnittentbindung eines 2760-g-Neugeborenen erforderlich. Die Apgar-Scores lagen nach 1 und 5 Minuten bei 8 bzw. 9, der pH-Wert in der Nabelschnurarterie betrug 7,25 und der Basenüberschuss lag bei -1 mEq/L. Bei der Entbindung wurden eine Nabelschnur und zwei getrennte echte Knoten der Nabelschnur festgestellt. Sowohl Mutter als auch Kind waren wohlauf.
Die Farbdoppler-Bildgebung und der dreidimensionale Ultraschall haben die pränatale Diagnose von Nackenschnüren und echten Nabelschnurknoten ermöglicht2-5. Die Sonographie kann jedoch eine mögliche zukünftige Verengung echter Knoten nicht vorhersagen und daher auch nicht mögliche negative perinatale Ergebnisse, die mit diesem Zustand verbunden sind, wie z. B. eine Totgeburt. Bemerkenswert ist, dass das Verhältnis der systolischen/diastolischen Geschwindigkeit der Nabelschnurarterie (S/D) in unseren drei Fällen alle innerhalb der normalen Grenzen für das Gestationsalter lagen.
In Anbetracht der relativ hohen Inzidenz von einzelnen Nackensträngen bei der Geburt und der relativ seltenen Beobachtung eines echten Nabelschnurknotens (der oft zufällig bei der Entbindung festgestellt wird) gibt es noch keine Leitlinien für die Behandlung von Schwangerschaften, die durch die pränatale Diagnose von Nacken- oder echten Nabelschnurknoten kompliziert sind5. Unsere drei Fälle, die jeweils eine Kaiserschnittentbindung wegen anhaltender fetaler Bradykardie erforderlich machten, deuten auf ein mögliches kumulativ erhöhtes Risiko für einen ungünstigen perinatalen Ausgang bei gleichzeitigem Vorliegen eines echten Nabelschnurknotens und einer einfachen (oder mehrfachen) Nabelschnur hin. Eine relativ verstärkte Verkürzung der Nabelschnur, die aus der Kombination dieser beiden Prozesse resultiert, scheint eine plausible Ätiologie zu sein, die zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer fetalen Gefährdung beitragen kann.
Kürzlich beschrieben Gurau et al. den Fall einer Einlingsschwangerschaft, die durch einen komplexen echten Knoten und eine dreifache Nabelschnur kompliziert war. Das Neugeborene wurde nach spontanen Wehen in der 37. Schwangerschaftswoche per Kaiserschnitt entbunden, da man einen möglichen „Nabelschnurunfall in utero“ befürchtete5.
Unsere drei hier beschriebenen Fälle unterstützen das Konzept, dass ein echter Nabelschnurknoten bei gleichzeitigem Vorhandensein einer Nackenschnur mit einem erhöhten Risiko für ein ungünstiges perinatales Ergebnis verbunden sein kann, verglichen mit einer dieser beiden Entitäten allein. Eine engmaschige Überwachung kann daher in diesen ungewöhnlichen Fällen gerechtfertigt sein.