Abnorme Pathologie bei Cholezystektomie-Patienten mit normalen präoperativen Studien

Einführung

Biliäre Dyskinesie und symptomatische Gallensteine sind Indikationen für eine Cholezystektomie (1), aber es gibt auch Patienten mit RUQ-Schmerzen, einem normalen Ultraschall und einem normalen oder hohen GBEF. Patienten darf eine Cholezystektomie aufgrund „normaler“ Untersuchungen nicht angeboten werden.

Es gibt nur wenig Literatur über Patienten mit Gallensymptomen, normalem Ultraschall und normaler oder hoher Auswurffraktion. Ausgehend von einer Untergruppe von Magenbypass-Patienten mit Oberbauchschmerzen und normalen Untersuchungen, bei denen sich die Symptome nach der Cholezystektomie verbesserten, stellten wir fest, dass sie eine abnorme Histopathologie aufwiesen, was die Frage aufwirft, was „normal“ ist. Anschließend untersuchten wir alle Patienten mit Symptomen, aber normalen Untersuchungen.

Methoden

Nach der Genehmigung durch das Penn State College of Medicine Institutional Review Board wurden alle Patienten, die sich zwischen dem 1. Juli 2007 und dem 31. Dezember 2013 in der Abteilung für minimalinvasive und bariatrische Chirurgie am Hershey Medical Center einer Cholezystektomie unterzogen hatten, anhand der Krankenakte untersucht. Patienten, bei denen ein abnormaler präoperativer Ultraschall festgestellt wurde, einschließlich des Vorhandenseins von Polypen, Gallensteinen, pericholezystischer Flüssigkeit oder einer Verdickung der Gallenblasenwand, wurden ausgeschlossen. Patienten mit einem niedrigen GBEF (definiert als unter 35 %) wurden ebenfalls ausgeschlossen. Insgesamt wurden 33 Patienten mit Gallenbeschwerden, normalem Ultraschall und angeblich „normalem“ GBEF (>35%) identifiziert und untersucht.

Alle 33 Patienten unterzogen sich einer robotergestützten oder laparoskopischen Cholezystektomie aufgrund von Symptomen, die auf die Gallenwege zurückzuführen waren, einschließlich epigastrischer oder im rechten oberen Quadranten auftretender Bauchschmerzen mit oder ohne Ausstrahlung in den Rücken und mit oder ohne Unverträglichkeit fetthaltiger Nahrungsmittel. Bei keinem Patienten traten intra- oder postoperative Komplikationen auf. Die Cholezystektomie wurde je nach Präferenz des operierenden Chirurgen mit verschiedenen Methoden durchgeführt, darunter 3-Port-, 4-Port-, Single-Incision- und robotergestützte Cholezystektomie. Alle Patienten wurden 4 bis 6 Wochen nach der Operation nachuntersucht und auf das Abklingen der Symptome untersucht.

Ergebnisse

Der mittlere GBEF der eingeschlossenen Patienten betrug 79,8 %, mit einer Spanne von 36-98 %. Ein Patient wurde von dieser Berechnung ausgeschlossen, da sein GBEF lediglich als „lebhaft“ ohne numerischen Wert angegeben wurde, aber vermutlich im Normalbereich lag. Bei allen Patienten wurden die Pathologieberichte überprüft. Insgesamt wiesen von den 33 Patienten 31 (93,9 %) abnorme pathologische Befunde auf, wobei nur zwei Proben als normale Gallenblase eingestuft wurden. Dreißig Patienten (90,9 %) hatten eine histopathologische chronische Cholezystitis. Bei zehn Patienten (30,3 %) wurde trotz eines negativen Ultraschalls eine Cholesterinose, Schlamm oder Gallensteine festgestellt. Bei einem Patienten (3,3 %) wurde trotz eines negativen Ultraschalls neben Steinen und chronischer Cholezystitis auch ein Polyp festgestellt. Bei Patienten mit auffälligen Befunden im chirurgisch-pathologischen Bericht lag der durchschnittliche GBEF bei 80 %. Hundert Prozent der Patienten wurden postoperativ untersucht und gaben an, dass ihre präoperativen Symptome verschwunden waren oder sich deutlich gebessert hatten.

Diskussion

Es gibt zahlreiche Indikationen für eine elektive Cholezystektomie, darunter eine biliäre Hypokinese mit einem GBEF <35% sowie andere häufige Pathologien wie Cholelithiasis und Cholezystitis. Es gibt nur sehr wenige Daten über die obere Grenze des Normalwerts für GBEF. In einer Serie von jugendlichen Patienten wurden die klinischen Ergebnisse nach einer Cholezystektomie bei Patienten mit einem GBEF >80 % untersucht, was als „Hyperkinesie“ definiert wurde. Alle Patienten in dieser Studie, die sich einer Cholezystektomie unterzogen und bei denen präoperativ eine biliäre Hyperkinesie diagnostiziert wurde, berichteten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung über ein Verschwinden der Symptome, und bei allen wurde in der Pathologie eine chronische Cholezystitis festgestellt (2). Unsere Serie liefert ähnliche Ergebnisse: Alle Patienten berichteten über eine Auflösung der Symptome, und die überwiegende Mehrheit wies eine abnormale Pathologie auf.

Unsere Ergebnisse weisen auf eine mögliche Unzulänglichkeit der derzeit verfügbaren Diagnosemethoden für die Bewertung von Gallenblasenerkrankungen hin, und vielleicht auf eine Einschränkung der derzeitigen Definitionen der normalen Gallenblasenfunktion. Es gibt keinen diskreten Wert für die Obergrenze der normalen GBEF. Unsere und andere Studien haben eine starke Korrelation zwischen biliärer Hyperkinesie und chronischen pathologischen Veränderungen gezeigt (2-5). In unserer Serie von Patienten mit Gallensymptomen, aber normalen präoperativen Untersuchungen, führte die Cholezystektomie bei 100 % der Patienten zu einer Linderung der Symptome. Außerdem wurden bei 93,9 % der Patienten unerwartete pathologische Befunde in der Gallenblase festgestellt, obwohl es keine radiologischen Hinweise auf eine Funktionsstörung oder Erkrankung gab.

Leider ist die Diagnose der biliären Dyskinesie umstritten, und in der Literatur besteht wenig Einigkeit über das genaue Protokoll für die HIDA-Untersuchung und deren Interpretation. Die durch Cholecystokinin (CCK) ausgelöste Provokation von Bauchschmerzen und gastrointestinalen Symptomen ist ein schlechter Indikator für eine Funktionsstörung der Gallenblase und sollte nicht zur Diagnose solcher Erkrankungen verwendet werden (6). Nur wenige Studien haben die von ihnen angegebenen Normalwerte (zwischen 25 und 65 %) tatsächlich validiert, und die angegebenen Normalwerte beruhen im Allgemeinen auf einer kleinen Anzahl von Personen.

In unserer Einrichtung gibt es auch keine obere Grenze für den GBEF-Wert; andere Einrichtungen geben manchmal eine obere Grenze zwischen 65 und 80 % an, wobei ein höherer Wert als „Hyperkinesie“ angesehen würde. Es gibt eine kleine Anzahl von Studien, die darauf hindeuten, dass symptomatische Patienten mit einem höheren als dem normalen GBEF-Wert von einer Cholezystektomie profitieren können. Huckaby et al. berichteten über drei Jugendliche mit GBEF-Werten zwischen 72 % und 81 %, bei denen sich die Symptome nach einer Cholezystektomie verbesserten (4). Holes-Lewis et al. berichteten über eine Serie von 108 Patienten mit einem GBEF von mehr als 80 %. Von den 108 ursprünglichen Patienten wurden 44 % einer Cholezystektomie unterzogen, und bei 97 % dieser Patienten klangen die Symptome vollständig ab (7). Cook et al. führten eine ähnliche Fragebogenstudie durch und stellten fest, dass bei 18 Patienten mit einem GBEF von über 80 % die Symptome bei 79 % vollständig verschwunden waren und bei 21 % eine deutliche Besserung eingetreten war (5).

Unsere Studie ist insofern begrenzt, als es sich um eine retrospektive Untersuchung handelt. Die Bewertung der postoperativen Symptomatik erfolgte nicht auf formale Weise, sondern durch Überprüfung der Klinikunterlagen zum Zeitpunkt des ersten postoperativen Besuchs. Eine langfristige Nachbeobachtung wurde nicht durchgeführt. Insgesamt deuten die Kurzzeitdaten unserer Einrichtung auf eine potenzielle Diskrepanz zwischen der Sensitivität von Ultraschall und HIDA-Scan für die Diagnose einer Gallenblasenerkrankung hin, die bei der pathologischen Beurteilung festgestellt wird und mit der klinischen Verbesserung nach einer elektiven Cholezystektomie korreliert. Eine umsichtige Interpretation von erhöhtem oder „normalem“ GBEF bei Patienten mit klinisch klassischen Beschwerden, die auf eine Gallenblasenpathologie hinweisen, kann den vernünftigen Einsatz einer Cholezystektomie ermöglichen, um das Leiden dieser Patientenpopulation zu lindern.

Schlussfolgerungen

Auf der Grundlage unserer Patientenserie glauben wir, dass klassische radiologische Studien dazu neigen können, eine Gallenblasenpathologie zu unterdiagnostizieren. Bei der Mehrzahl der symptomatischen Patienten wurden trotz normaler präoperativer Untersuchungen pathologische Befunde festgestellt, und nach der Entfernung der Gallenblase waren die Symptome verschwunden. Selbst wenn keine pathologischen Befunde vorlagen, kam es bei Patienten mit der klinischen Diagnose einer Gallenkolik nach der Cholezystektomie zu einer Besserung der Symptome. Wir schlagen vor, dass die üblichen Indikationen für die Cholezystektomie auf Patienten mit Symptomen, die trotz eines normalen Ultraschalls oder eines normalen oder erhöhten GBEF auf die Gallenblase zurückzuführen sind, ausgeweitet werden sollten.

Anerkennungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu deklarieren.

Ethische Erklärung: Die Autoren sind für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich und stellen sicher, dass Fragen in Bezug auf die Genauigkeit oder Integrität eines Teils der Arbeit angemessen untersucht und geklärt werden. Die Studie wurde vom Penn State College of Medicine Institutional Review Board genehmigt (Nr. PRAMS044820EM).

1. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al. Cholecystectomy for suspected gallbladder dyskinesia. Cochrane Database Syst Rev 2009.CD007086.
2. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Hyperkinetische Gallenblase: eine Indikation zur Cholezystektomie? Am Surg 2013;79:882-4.
3. Schwesinger WH, Diehl AK. Wechselnde Indikationen für die laparoskopische Cholezystektomie. Steine ohne Symptome und Symptome ohne Steine. Surg Clin North Am 1996;76:493-504.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R. Biliary hyperkinesia: a potentially chirurgically correctable disorder in adolescents. J Pediatr Surg Case Rep 2013;1:314-6.
5. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Biliary hyperkinesia: a new indication for cholecystectomy. 40. Jahrestagung der Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT) 1999, Orlando, FL. Abstract #2073, May 16-19, 1999.
6. Hansel SL, DiBaise JK. Funktionelle Gallenblasenstörung: Gallenblasendyskinesie. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:369-79.
7. Holes-Lewis K, Hakim S, Rehman F, et al. CCK-induced gall bladder hyperkinesia: an indication for cholecystectomy and brain-GI connectivity research. J Nucl Med 2009;50:1312.