Abstract
Baggrund. Neutrofili har en bred differentialdiagnose og repræsenterer et systemisk respons på en infektion eller andre inflammatoriske patologier. Case. En 31-årig kvinde, Gravida 3, Para 2 ved 28 ugers gestation, præsenterede sig på dagvurderingsenheden efter rutinemæssige blodprøver, der viste en uventet markant neutrofili. Den underliggende årsag til neutrofilien var solskoldning. Solskoldningen blev helbredt, og hendes neutrofiltal normaliserede sig spontant. Konklusion. Klinikere kan tilføje solskoldning til den brede differentialdiagnose af neutrofili.
1. Indledning
Neutrofili henviser til et højere end normalt antal neutrofile i veneblod . Neutrofile er fagocytter og en vigtig del af den akutte inflammatoriske reaktion på en række belastninger . Cytokiner, der frigives under stress, forårsager neutrofili som følge af flytning af neutrofiler fra den marginale pulje til den cirkulerende blodpulje og en stigning i produktionen af neutrofiler fra knoglemarven . I klinisk praksis er neutrofili mest almindeligt forekommende i forbindelse med infektioner, men klinikere skal være opmærksomme på de forskellige ætiologier af neutrofili, når de opstiller en differentialdiagnose.
2. Case Presentation
En 31-årig, kaukasisk, Gravida 3, Para 2 kvinde præsenterede sig på den daglige vurderingsenhed. Hun havde tidligere haft to ukomplicerede normale fødsler uden komplikationer og ingen tidligere medicinske eller kirurgiske forhold. Hendes screening i 1. trimester havde vist en lav risiko for kromosomale forstyrrelser og ingen infektion med blodbårne virus. Hendes ultralydsscanning i 2. trimester havde vist et normalt vokset foster uden anomalier. Hun var under jordemoderledet pleje og havde en regelmæssig fremmøde til sine prænatale aftaler. Hendes blodtryk og urinanalyse var normale ved alle aftaler.
I 28. svangerskabsuge kom hun til sin fødselsklinik for at få taget blodprøver som en del af den rutinemæssige graviditetsundersøgelse. En fuld blodtælling, der var blevet taget en uge tidligere, havde været normal. Ved denne lejlighed var hendes samlede antal hvide blodlegemer imidlertid 29,9 × 109/L, bestående af et neutrofiltal på 23,92 × 109/L med samtidig basofili og eosinofili (tabel 1). Hendes trombocyttal var også forhøjet i forhold til en uge tidligere. Hendes hæmoglobin var 106 g/dL med et gennemsnitligt korpuskulært volumen på 69,5 fL. Hun blev bedt om at møde op i dagvurderingsenheden på sit sekundære behandlingscenter den følgende dag for at få taget en ny blodprøve og foretage en yderligere vurdering.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patienten havde været helt rask i de foregående uger. Hun rapporterede ingen symptomer på akut eller kronisk infektion. Hun havde ingen abdominalsmerter eller vaginalt udflåd eller blødning. Føtalbevægelser og kardiotokografi var normale. Hun havde ikke påbegyndt nogen ny medicinering i de foregående uger. Hun bekræftede, at hun ikke havde nogen kendte kroniske inflammatoriske tilstande, at hun ikke havde haft noget traume for nylig og ikke følte sig under nogen særlig mental stress.
Ved undersøgelsen havde hun et blødt og ikke ømt underliv og en passende vokset gravid uterus. Hendes bryst var klart, og hendes hjertelyd var normal. Der var ingen tegn på dyb venetrombose. Ved undersøgelse af hendes hud blev der konstateret erythematøse pletter og overliggende afskalning på soludsatte områder, hovedsageligt på skuldrene. Hun havde en hudfototype på 2 (normalt forbrændinger, sjældent solbrændte). Hendes blodtryk og urinanalyse var normale. En gentagelse af en fuld blodtælling bekræftede neutrofili, basofili og eosinofili. En blodfilm bekræftede neutrofili og venstreforskydning og markant mikrocytiske røde blodlegemer uden tegn på hæmatologisk malignitet.
Vejret i Storbritannien havde været usædvanligt varmt og solrigt i den foregående uge. UV-indekset, et mål for styrken af solskoldningsfremkaldende UV-stråling, havde toppet på 7 i vores by i dagene før hendes præsentation . Et UV-indeks på 7 er usædvanligt i Det Forenede Kongerige og medfører en “høj” grad af UV-eksponering og risiko for solskoldning . Ved yderligere spørgsmål bekræftede patienten, at hun havde tilbragt en eftermiddag på stranden 4 dage før sin præsentation og havde forsømt at beskytte sin hud med tøj eller solcreme, og at hun derfor var blevet solskoldet. Hun følte, at hendes hud var blevet bedre på tidspunktet for præsentationen.
Patienten fik en foreløbig diagnose af neutrofili fremkaldt af solskoldning og blev behandlet konservativt. Hun fik råd om solbeskyttelse og blev sat i gang med jernsulfat for mulig jernmangelanæmi. Ved telefonisk opfølgning 1 uge senere havde hun det fortsat helt godt, og hendes solskoldning var ved at falde til ro. En opfølgende fuld blodtælling viste en normalisering af hendes blodprøver, hvilket bekræftede den foreløbige diagnose. Desuden var det tilfældige fund af mikrocytisk anæmi blevet løst ved hendes orale jernkur.
3. Diskussion
Differentialdiagnosen af neutrofili er bred (tabel 2). Af særlig relevans for graviditet er infektioner, præeklampsi, kortikosteroidadministration og stressreaktion på fødsel og fødsel. Det skal også bemærkes, at det normale interval for neutrofiltallet er forhøjet selv i en helt ukompliceret graviditet . En fuldstændig anamnese og undersøgelse er normalt tilstrækkelig til at klarlægge årsagen til neutrofili; det kan dog være nødvendigt med yderligere undersøgelser, herunder biokemi, mikrobiologiske prøver og relevant billeddannelse. Hvis der er mistanke om hæmatologisk malignitet, skal der foretages blodprøver og knoglemarvsbiopsi af de relevante specialister.
|
||||||||||||||||||||||
Solskoldning forårsages af ultraviolet B-lys (UVB) . UVB-lys, der passerer gennem keratinocytter, kan forårsage DNA-skader ved at inducere tilstødende pyrimidinbaser til at danne pyrimidindimerer . Reaktionen er almindelig og repareres normalt hurtigt ved nukleotid-excisionsreparation . DNA-skaderne får imidlertid keratinocytterne til at producere høje niveauer af proinflammatoriske cytokiner, herunder IL-1, IL-6, TNF-alpha og G-CSF . G-CSF (granulocytkolonistimulerende faktor) forårsager specifikt en øget produktion og frigivelse af inflammatoriske celler som f.eks. neutrofile i knoglemarven. Neutrofile rekrutteres derefter til det sted, hvor vævsskaden er opstået, og bidrager til inflammation og reparation . Lokaliseret inflammation efter overdreven UVB-eksponering bemærkes klinisk som erytem og efterfølgende afskalning i soludsatte områder i dagene efter eksponeringen, kendt som “solskoldning” .
Thermiske forbrændinger er kendt for at forårsage neutrofili i tekster , men solskoldning, selv om det er en almindelig årsag til forbrændinger i kaukasiske befolkningsgrupper, er ikke specifikt dokumenteret som en årsag. Det er imidlertid klart, at solskoldning er den kliniske manifestation af et akut inflammatorisk respons i huden, der har mange virkninger, herunder en neutrofili.
I dette tilfælde gjorde den kliniske undersøgelse, foretaget med kendskab til den lokale kontekst og forfatterens egen erfaring med det fine vejr i de foregående uger, det muligt at nå frem til en klinisk diagnose uden unødvendige yderligere undersøgelser. En opfølgning, der viste en spontan opløsning af neutrofilien, bekræftede diagnosen. Klinikere, der medtager solskoldning i deres liste over differentialdiagnoser, kan måske undgå unødvendige og potentielt dyre og farlige undersøgelser og indgreb. Endelig bør gravide kvinder, ligesom alle patienter, rådes til at undgå overdreven soleksponering for at forebygge solskoldning og de langsigtede risici for hudkræft.
Interessekonflikter
Forfatteren erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.