Sarkoidose (thoraxmanifestationer)

Pulmonal og mediastinal involvering af sarkoidose er ekstremt almindelig og ses hos over 90 % af patienterne med sarkoidose. De radiografiske træk er variable afhængigt af sygdommens stadium.

For en generel diskussion henvises til den overordnede artikel: sarkoidose.

Epidemiologi

Pulmonale manifestationer er til stede hos ~ 90% af patienterne. Patienter mellem 20 og 40 år er hyppigst ramt, selv om lungeinvolvering kan ses i alle aldre 1. Der er en lille kvindelig overvægt, især blandt afroamerikanere. Den er sjælden hos asiater.

Klinisk præsentation

Klinisk præsentation er variabel. Ca. 50 % af patienterne er asymptomatiske. Resten præsenterer sig med enten respiratoriske symptomer (f.eks. hoste og dyspnø) eller hudforandringer (f.eks. erythema nodosum, lupus pernio, ar, plaques) 3.

Löfgrens syndrom er en ualmindelig, men specifik akut præsentation med en bedre prognose.

Respiratoriske funktionstest har tendens til at vise et restriktivt mønster med reducerede lungevolumener og reduceret diffusionskapacitet. Obstruktive komponenter ses normalt hos patienter, der også ryger, og skyldes primært den senere 6.

Patologi

Sarkoide granulomata forekommer hovedsageligt i en fordeling langs lymfeknuderne i bronchovaskulærskeden og i mindre grad i de interlobulære septa og subpleurale lungeregioner. Denne fordeling er et af de mest nyttige træk ved patologisk genkendelse af sarkoidose og er ansvarlig for den høje succesrate ved diagnosticering ved bronkial- og transbronchiale biopsier 10.

Så ved grov undersøgelse forekommer multiple pulmonale granulomer i en karakteristisk lymfatisk og perilymphatisk fordeling. Mikroskopisk set er granulomerne typisk ikke-kasetdannende og koalescerende.

Granulomerne kan resolve spontant eller udvikle sig til fibrose.

Radiografiske kendetegn

Både røntgenbilleder af thorax og CT anvendes almindeligvis til at vurdere for thorakal sarkoidose. Billeddannende evaluering kan være vanskelig, da manifestationerne er variable og afhænger af sygdomsstadiet på både røntgen og CT 1-3. Desuden er det vigtigt at forstå, at billeddannelsesfund er uspecifikke eller atypiske i 25-30 % – sarkoidose betegnes ofte som den “store mimicker” 7.

Og selv om der er et stort spektrum af thorakale billeddannelsesfund, omfatter de mest typiske manifestationer bl.a:

• symmetrisk hilar og mediastinal lymfadenopati (>75%) 1,3
  • fordeling
    • hilar knuder næsten altid involveret (isoleret midterste mediastinal adenopati sjælden)
    • unilateral hilær forstørrelse uden mediastinal involvering sjælden (1-3%) 3
    • isoleret anterior/posterior nodal forstørrelse ualmindelig – forekommer næsten altid i kombination med midtermediastinal og hilær involvering 3
    • atypiske mønstre er hyppigere hos patienter, der præsenterer ≥50 år 3
  • normalt uden masseeffekt på tilstødende strukturer (f.eks.f.eks. kar) 17
  • +/- nodal forkalkning
  • tegn på klynge af sorte perler
• bredt spektrum af pulmonale parenkymforandringer:
  • perilymphatiske mikronoduler
  • luftrumsopaciteter/konsolidering (f.eks. alveolær sarkoidose) – mindre hyppig
  • lungemasser – mindre hyppig
  • pulmonal fibrose
• pleuraeffusion(er)
  • sædvanligvis lille eller moderat i størrelse
  • sædvanligvis, forsvinder inden for 2-3 måneder 3

Plain røntgenbillede

Røntgen af brystkassen er mindre følsomt end CT for thorakale manifestationer af sarkoidose. Røntgenbilledet kan se normalt ud på trods af tilstedeværelsen af lungegranulomer histologisk (5-10 % af tilfældene). Scadding-kriterierne er trods begrænsninger blevet anvendt til at stadieinddele sarkoidose i årtier.

Mønstre for lymfadenopati omfatter:

• 1-2-3 tegn eller Garland triade 3
  • klassisk nodal konstellation afspejler relativt høj sensitivitet af thoraxrøntgen for adenopati i disse nodalstationer. Venstre paratracheale og aortopulmonale knuder er også hyppigt forstørrede, men vanskeligere at identificere
• knuderne kan være meget store, men har tendens til ikke at støde mod hjertesilhuetten
  • i modsætning til lymfeknuder, hvor knuderne kan være sammenhængende med pericardialkonturen 1
• forkalkning
  • op til 20% af de intrathorakale knuder forkalkes efter ti år
  • mønsteret er variabelt: Punktformet, amorf eller æggeskal (5%) 1,3

Mønstre af lungesygdom på almindelig røntgenbillede omfatter:

Mønstre af lungesygdom på almindelig røntgenbillede omfatter:

• reticulonodulære opaciteter
  • mest almindeligt: 75-90% af stadium II- og III-tilfælde
  • mellem- og øvre zonefordeling
  • bilateral og symmetrisk
  • nodularitet kan være fremtrædende og ligne miliære opaciteter (miliær sarkoidose)
• luftrumsopaciteter: alveolær sarkoidose (atypisk)
  • kan fremstå med dårligt definerede og perifere, og repræsenterer interstitielle snarere end en intra-alveolær proces
• noduler: nodulær pulmonal sarkoidose (sjælden) 17
• masser (sarkoid galaxy tegn) 4
  • hyppigere hos patienter ældre end 50 år ved præsentation
  • sjældent solitær
  • koalescens af flere dårligt definerede noduler
• perifer kavitation: cavitatorisk pulmonal sarkoidose (sjælden) 3
  • hyppigere ved nekrotiserende sarkoidgranulomatose
  • må udelukke superinfektion med tuberkulose
• lungefibrose (sygdom i slutstadiet, 20-25%) 17
  • mest almindeligt ved øvre og midterste lungezoner
  • permanente grove lineære opaciteter, ofte udstrålende lateralt fra hilum opad og udad forhøjning af hila
• traktionsbronkiektase

CT

Selv om røntgen af thorax kan være tilstrækkeligt til diagnosen, giver CT eller CT med høj opløsning en bedre vurdering af lungeforandringer og lymfadenopati samt følgesygdomme som f.eks. lungearterieforstørrelse eller følgesygdomme af cystisk sygdom (f.eks.f.eks. mycetomdannelse). CT giver derfor mulighed for en mere præcis korrelation med sygdomsstadium og lungefunktionstest 17. Den kan være særlig nyttig hos patienter med normal (stadium 0) eller isoleret nodal involvering (stadium I) ved røntgenundersøgelse af brystet 3.

CT er mere følsom for karakteristisk hylær/mediastinal lymfadenopati for sarkoidose (80-90 %).

Parenchymale fund på CT omfatter 1-5:

• perilymphatisk uregelmæssig nodulær fortykkelse i en øvre/midterste lungefordeling
  • central interstitium: bronchovaskulære bundter, herunder centrilobulære knuder
  • perifere interstitium: interlobulære septa, subpleural lunge og interlobar fissurer
• små knuder kan dominere og ligne miliære opaciteter 15
• knuder eller store opaciteter på 1 til 4 cm
  • konfluens af mange mindre knuder, således uregelmæssige margener
  • som ses hos 15 til 25 % af patienterne
  • kan efterligne konsolidering
  • hvilket hyppigt indeholder luftbronchogrammer
• grund-glasopaciteter
  • repræsenterer omfattende interstitielle sarkoidgranulomer under opløsningen af HRCT snarere end alveolitis
• træk af sygdom i de små luftveje
  • på grund af en granulomatøs bronchiolitis 8,9
• lungefibrose
  • repræsenterer stadium IV-sygdom
  • tre hovedmønstre, der er beskrevet svarende til resultaterne af lungefunktionstest 17,18:
    1. central bronkialforvrængning eller bronkiektase med luftindfangning, med overvejende obstruktiv fysiologi
    2. perifer honningkamdannelse, med overvejende restriktiv fysiologi og lav DLCO:
       • er normalt et mindre vigtigt træk og forekommer kun ved svær fibrose
       • subpleural
       • højst i de mellemste og øvre lungezoner
       • undere lobes prædominans, der ligner UIP, er sjælden
  • diffust lineært fibrotisk mønster, med mere mild effekt på åndedrætsfunktionen
    • typisk udstråler de typisk væk fra hila i alle retninger
• mønsteret af forvrængning af lungearkitekturen kan være blandet:
  • traktionsbronkiektase
  • kompensatorisk hyperinflation af de nedre lapper
  • opadgående og udadgående retraktion af hila
  • posterior forskydning af de øvre lappers bronkier, hvilket indikerer tab af volumen i de posteriore segmenter af de øvre lober

lungecyster

• ved siden af områder med tæt fibrose, repræsenterer sandsynligvis paracikatricielt emfysem 5

luftfangst i ekspirationsfasen 6

• pletvis luftfangst i niveauet af de sekundære lobuli
• luftfangst er formodentlig sekundær til bronchiolær obstruktion af submucosale granulomer
• meget mere udtalt hos patienter, der også er rygere

Pleural involvering er sjældent 17:

• pleural effusion (fad, chyloøs, hæmoragisk)
• pleural fortykkelse/plakater

Tracheal eller bronchial involvering ses kun sjældent, men kan resultere i stenose 3.

Nuklearmedicin

PET-CT

Sarkoidose er karakteristisk FDG-avid, og PET-CT har vist sig at have høj sensitivitet (94-100%) for thoraxsygdom 17. FDG-PET-CT kan således være nyttig til 12,17:

• identifikation af okkulte sygdomssteder
• identifikation af et egnet mål for diagnostisk biopsi
• måling af aktiv inflammatorisk sygdom hos patienter med langvarige symptomer
• vurdering af respons på behandling

Scintigrafi

Gallium-67-scintigrafi viser normalt et højt optag i aktiv sarkoidose og er nyttig til vurdering af sygdomsaktivitet og respons på behandling, men da det er en uspecifik markør for inflammation, er det uspecifikt. Det har også en rolle i påvisning af extrathorakal involvering (se sarkoidose) 3.

Gallium-ækvivalenten til 1-2-3-tegnet eller Garland-triaden er kendt som lambda-tegnet.

Behandling og prognose

Behandlingen er overvejende med kortikosteroider, som normalt kun gives til patienter med aktiv sygdom. Desværre er det vanskeligt at skelne mellem aktiv sygdom overlejret af kroniske fibrotiske forandringer, og kriterierne er kontroversielle 5.

Pulmonal involvering er ansvarlig for størstedelen af morbiditeten og mortaliteten hos patienter med sarkoidose. Den samlede dødelighed er ca. 5 %, og patienter, der præsenterer sig snigende, klarer sig dårligere end de patienter, der præsenterer sig med et akut udbrud 1,3. Sandsynligheden for opløsning afhænger af sygdomsstadiet ved præsentationen 3:

• stadium I: 60 % opløsning inden for 1-2 år
• stadium II: 46 %
• stadium III: 12 %

Komplikationer

Den anerkendte komplikationer omfatter 3:

• lungefibrose (stadie IV)
• vaskulær kompression
  • pulmonal arteriel hypertension 11 og cor pulmonale
  • pulmonal venøs/venoatriel kompression 13
• aspergillomer kompliceret af hæmoptyse

Differentialdiagnose

Differentialdiagnosen afhænger ofte af sygdomsstadiet og særlige fremtoninger:

• stadium I: differentialdiagnose af intrathorakal nodalforstørrelse
• stadium III:
  • differentialdiagnose af kroniske luftrumsopaciteter
    • kryptogen organiserende pneumoni
    • hypersensitivitetspneumonitis
  • differentialdiagnose af interlobulær septalfortykkelse
    • lymphangitisk carcinomatose

stadium IV:

• differentielt til lungefibrose
• differentielt til æggeskalforkalkning

See also

• thoracal sarkoidose (stadieinddeling)