PMC

Behandling

Behandlingen af AC-læsioner er baseret på minimal intervention, enten kirurgisk eller ikke-kirurgisk,9 med henblik på at genoprette både vertikal og horisontal stabilitet10 og et stabilt led.11

Der er generel konsensus om ikke-operativ behandling af Rockwood type I- og type II-læsioner.12,13

På nuværende tidspunkt er den mest accepterede konservative behandling i stedet for is og oral smertestillende medicinering slyngeimmobilisering i en kort periode.13 Patienten opfordres til at påbegynde bevægelsesaktiviteter inden for den første uge og derefter styrketræningsøvelser med særlig fokus på scapulær stabilisering. I denne periode skal tunge løft og kontaktsport undgås for at give mulighed for ligamentheling.7

Kirurgisk behandling, der for det meste anvendes ved kroniske skader, er baseret på CC-fiksering14 og/eller ligamentreparation15,16 og afspejler normalt individuelle patientkrav. Kirurgi kan give krævende sportsudøvere eller manuelle arbejdere mulighed for en hurtigere tilbagevenden til aktiviteter og begrænser varigheden af den smertefulde invaliditet.

Men selv om ikke-kirurgisk behandling anbefales til type I- og type II-skader12,13 , rapporterede Mouhsine et al17 om kroniske AC-symptomer hos 27 % af de patienter, der blev behandlet konservativt efter gennemsnitligt 26 måneder siden den traumatiske hændelse. De mest bekymrende følgevirkninger af skader med lavere energi er kronisk instabilitet og sen udvikling af AC-ledartrose, som forekommer hos ca. 50 % af patienterne.18 Når disse tilstande er symptomatiske, kan de behandles med steroidinjektion eller distal clavicelresektion, som beskrevet af Mumford.19

Behandlingen af type III-skader er kontroversiel. En metaanalyse af Phillips et al20 beskrev et tilfredsstillende resultat hos mere end 85 % af patienterne, uanset om behandlingen af disse læsioner var ikke-kirurgisk eller kirurgisk; desuden giver kirurgi sjældent mulighed for en hurtig tilbagevenden til aktivitet. En nyere retrospektiv undersøgelse, der sammenlignede 24 patienter, der blev behandlet kirurgisk med en hook-plate, og 17 patienter, der blev behandlet konservativt, viste efter en medianopfølgning på 34 måneder et betydeligt bedre funktionelt resultat efter operativ behandling sammenlignet med ikke-operativ behandling.21

Wojtys og Nelson22 foreslår en behandlingsstrategi baseret på niveauet af skulderstyrke eller udholdenhed og understreger, at i tilfælde af ikke-invasiv behandling er en korrekt og tilstrækkelig genoptræning afgørende for at opnå gode resultater.22-24

Højgradsskader (type IV, V og VI) behandles ofte kirurgisk, selv om der ikke er rapporteret nogen langtidsforskelle mellem kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling.25

Den kirurgiske behandling bør fokusere på AC-leddet reduktion og fiksering samt reparation eller rekonstruktion af delto-trapezoidal fascia og CC-ligamenter. Der er udviklet en række operationsteknikker i årenes løb: nogle af dem er fokuseret på ligamentheling, andre teknikker er fokuseret på rekonstruktion heraf. De førstnævnte teknikker kan ikke anvendes i tilfælde af kroniske læsioner, mens de sidstnævnte er specielt indiceret til højgradsdislokationer og kroniske skader26 .

Kirurgiske procedurer omfatter anvendelse af stifter og spændingsbånd, plader og skruer, loops, biologiske eller syntetiske overførsler med forskellige teknikker, der alle har til formål at genoprette og korrigere AC-anatomien.

Historisk set bestod den primære AC-ledfiksering af stiftfiksering ved hjælp af Kirschner-tråde (K-tråde) efter reposition; denne metode blev opgivet på grund af udviklingen af alvorlige komplikationer, herunder stiftmigration, med potentiel skade på nerver, kar og strukturer i rygmarvskanalen.27,28 Desuden var de funktionelle og kliniske resultater generelt dårlige og krævede en stor eksponering, og der udviklede sig bløddelsskader og slidgigt hos en betydelig procentdel af patienterne.

Leidel et al29 beskrev 70 tilfælde af midlertidige K-wire-fikseringer uden gevind af akutte AC-ledsdislokationer af Rockwood type III med suturering af CC- og AC-ligamenterne og delto-trapezoidal fascia. De kliniske resultater efter et til to år (kort sigt), tre til fem år (mellemlang sigt) og seks til ti år (lang sigt) var ikke signifikant forskellige, med en samlet komplikationsrate på 15 %, herunder K-trådmigration i 4 % og AC-leddet recidiverende dislokation i 11 %.

Krogpladen er en almindeligt anvendt alternativ teknik. Efter en åben AC-led-reduktion indsættes pladen dybt til acromion og overfladisk til lateral clavicula for at opretholde justeringen. Skruerne fastgør pladen til clavicula og genopretter en korrekt CC-afstand. Nogle forfattere kombinerer denne procedure med ligamentrekonstruktion.30,31 Der er rapporteret om gode funktionelle resultater, selv om der er observeret en sekundær udvidelse af kroghullerne hos et stort antal personer, samt diastase og re-dislokation af AC-leddet.32 Desuden anbefales et andet kirurgisk indgreb for at fjerne krogpladen, da pladen kan forårsage implantatsvigt, ledskader og osteolyse på acromionets inferiorflade og/eller subakromial impingement.33

Kienast et al33 rapporterer om gode og fremragende resultater hos 84 % af 225 patienter, der blev behandlet for en akut AC-leddislokation af type III til V med implantation af en AC-krogplade, med en komplikationsrate på 10,6 %. Di Francesco et al34 rapporterede en re-dislokationsrate på 12 % i en gruppe på 42 patienter, der blev behandlet med samme operation uden CC-ligamentreparation.

Gstettner et al21 nævnte signifikant bedre resultater for kirurgisk behandling ved hjælp af krogepladen efter en gennemsnitlig opfølgning på tre år i en retrospektiv undersøgelse, der sammenlignede ikke-operativ og operativ behandling af AC-leddislokationer type III.

Brug af en Bosworth-skrue35 er en perkutan procedure til opnåelse af CC-fiksering. De potentielle ulemper er forkert placering, skruebrud og yderligere kirurgiske indgreb, der er nødvendige for at fjerne anordningen. Rockwood et al4 anbefaler at kombinere CC-skruer med ligamentreparation i akutte tilfælde af AC-dislokation, fordi skrueanordningen tjener som en midlertidig fiksering for at lade ligamentet hele21 .

I en nyere undersøgelse rapporterede Assaghir36 om gode til fremragende langtidsresultater efter en gennemsnitlig opfølgning på 74,6 måneder hos 56 patienter, der gennemgik en kombineret ekstra- og intraartikulær ligamentreparation for AC-leddislokationer af type III til V under rigid CC-beskyttelse ved hjælp af en lagskrue.

I begyndelsen af 1970’erne beskrev Weaver og Dunn15 først en åben procedure ved hjælp af det native coracoacromiale (CA) ligament til genetablering af AC-ledets stabilitet. Efter resektion af den laterale ende af kravebenet løsnes CA-ligamentet fra den dybe overflade af acromion med eller uden en knoglespån, hvorefter det overføres til kravebenet. Der kan tilføjes en suturloopforstærkning mellem coracoid og clavicula for at beskytte det overførte ligament mod overdreven belastning under helingen, hvilket muliggør tidligere rehabilitering og forbedrer belastning til svigt og stivhed (modificeret Weaver-Dunn-procedure). Siden da er der blevet udviklet mange andre kirurgiske teknikker med kontroversielle resultater (tabel 1).

Pavlik et al37 rapporterede en undersøgelse i 2001 af 17 patienter med kronisk AC-instabilitet, der blev behandlet med en modificeret Weaver-Dunn-procedure uden lateral claviculær ende-resektion og en Bosworth CC-skrue til at beskytte transplantatet postoperativt i otte uger. Efter en medianopfølgning på 37 måneder var 11 patienter subjektivt tilfredse, og ni viste en radiografisk anatomisk reduktion.

Adam og Farouk38 offentliggjorde i 2004 en undersøgelse af 14 patienter, der blev operativt behandlet for symptomatisk komplet dislokation af AC-leddet. Den kirurgiske procedure omfattede en Weaver-Dunn-rekonstruktion, imbrication af deltotrapezius-aponeurosen over toppen af det distale clavicula og en midlertidig ledstabilisering med et spændingsbånd mellem clavicula og acromion. Efter gennemsnitligt 20 måneder opnåede kun otte patienter fremragende resultater.

I 2001 beskrev Wolf og Pennington39 for første gang den artroskopiske CC-stabilisering ved hjælp af cerclages af polyethylentråd, mens Lafosse et al40 i 2005 præsenterede den artroskopiske Weaver-Dunn-teknik med en tilfredsstillende reduktion og tilfredsstillende resultater.

I 2007 offentliggjorde Jeon et al41 en undersøgelse, hvor 11 patienter, der var ramt af kronisk AC-afbrydelse, blev behandlet med et kunstigt CC-ligament fremstillet af flettet polyester (Nottingham “Surgilig”- eller “LockDown”-anordningen). Ligamentet havde en løkke i hver ende og blev ført rundt om coracoidprocessen, trådt gennem sig selv, derefter ført rundt om den posteriore side af kravebenet og til sidst forankret til det med en knogleskrue. Forfatterne konkluderede, at det var et nyttigt alternativ til behandling af kronisk AC-separation, især ved revisionsrekonstruktion, når CC-ligamentet ikke længere var tilgængeligt.

Hosseini et al42 beskrev første gang i 2009 en artroskopisk teknik til kroniske AC-leddislokationer med CA-ligamenttransposition og augmentation med “TightRope”-anordningen (Arthrex, Naples, USA) (fig. 1). To titanknapper er forbundet med en FiberWire-sutur (Arthrex) og kan indføres gennem et borehul ved hjælp af en særlig styringsanordning. Efter at den inferior subkorakoidale knap er blevet vendt, fastgøres TightRope ved at binde en knude på clavicula. Selv om det er teknisk krævende, konkluderede forfatterne, at det var en sikker metode til rekonstruktion af CC-ligamenterne, der muliggjorde en tilstrækkelig reduktion af kravebenet uden behov for yderligere fjernelse af implantater eller autolog senetransplantation. Princippet for TightRope-stabilisering kan også anvendes i en mini-åben teknik. De to vigtigste fordele ved den mini åbne teknik er for det første et godt overblik over coracoideusbasen og for det andet muligheden for en passende rekonstruktion af den delto-trapezoide fascia. MINAR-systemet (Minimal INvasive Ac joint Reconstruction) (Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland) er et andet implantat, der fungerer efter det samme dobbeltknap-princip43 .

Millett et al44 offentliggjorde samme år en undersøgelse af 17 patienter, der blev operativt behandlet for symptomatiske type III AC-led eller akutte type IV- og V-skader. Den distale clavicula blev reseceret og stabiliseret med CC-ligamentrekonstruktion ved hjælp af CA-ligamentet. CA-ligamentet blev ført ind i medullærkanalen og spændt. Ved en gennemsnitlig opfølgning på 29 måneder opretholdt 94 % af patienterne en reduktion med en fuldstændig forbedring af smerterne.

Boileau et al45 rapporterede i 2010 om en ny teknik til artroskopisk reparation af en symptomatisk kronisk og komplet AC-ledforvridning (Rockwood type III eller IV). Ved at overføre CA-ligamentet med en knogleblok i den distale clavicula og fiksere det med to titanknapper forbundet med en kraftig sutur i en firestrenget konfiguration (Double-Button-fiksering; Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Massachusetts) kunne forfatterne opnå en god og stærk heling.

Nyere biomekaniske46 og kliniske12 data beviser, at anatomisk CC-ligamentrekonstruktion ved hjælp af autolog semitendinosus-senen er overlegen i forhold til Weaver-Dunn-proceduren. Artroskopiske teknikker giver en fordel i forhold til åbne teknikker med hensyn til at reducere kirurgisk morbiditet og infektion på operationsstedet. På den anden side er tab af reduktion eller recidiv de hyppigste komplikationer efter artroskopiske rekonstruktioner med en rapporteret fejlprocent på 50 % eller mere. Der er rapporteret lignende funktionelle resultater ved arthroskopiske og åbne teknikker.47,48 Kim et al49 introducerede i 2012 resultaterne af CA-ligament- og lateral halvforbundet senetransfer for kroniske type V-skader. Resultaterne var lovende, og den halvforbundne senetransfer udgjorde en fordel, idet man undgik morbiditeter ved fjerntliggende donorsted og omkostningerne ved en allograft-sene eller et syntetisk implantat. I deres undersøgelse fra 2013 sammenlignede von Heideken et al50 Rockwood type V-skader, der modtog øjeblikkelig eller forsinket behandling, med hinanden. Den første gruppe scorede bedre med hensyn til funktion, handicap, smerte og tilfredshed, og de vigtigste spørgsmål var vanskeligere at opnå med forsinket operation.51

Komplikationer efter kirurgisk behandling af AC-leddislokationer er generelt specifikke for hver enkelt teknik. Hardwarefejl og migration, der resulterer i skade på de store kar, samt aseptisk fremmedlegemsreaktion eller infektion kan forekomme efter brug af implantater og syntetiske suturer.52 Kirurgisk dissektion, clavicleboring eller skruer kan forstyrre blodperfusionen i knoglen, hvilket kan føre til betydelig osteolyse. Som en direkte konsekvens heraf er der observeret tidlige eller sene frakturer af coracoideus-processen eller clavicula.12 Desuden udgør enhver teknik, der fører et transplantat eller syntetisk materiale medial til coracoideus-processen, en potentiel risiko for plexus brachialis og arteria axillaris.52

Både den konservative og den kirurgiske behandling synes at give fremragende kliniske resultater. Den hurtigere tilbagevenden til sportslige aktiviteter efter konservativ behandling kan udgøre en fordel på kort sigt, fordi disse patienter kan udvikle vedvarende smerter, ubehag eller funktionel utilfredshed. Akutte læsioner hos unge mennesker med langvarige, krævende sports- eller fritidsaktiviteter kan derfor behandles kirurgisk.51,53-54

Der er beskrevet forskellige kirurgiske procedurer til behandling af akutte og kroniske AC-leddislokationer, men der findes stadig ikke nogen guldstandardbehandling. Biomekaniske overvejelser kunne være til hjælp ved valget af operationstype, men der er ingen dokumentation for, at en akut behandling kan genoprette den tidligere anatomi.

Vertikal og horisontal postoperativ stabilitet af AC-leddet10 er de vigtigste faktorer, der påvirker det endelige resultat; faktisk registreres de bedste resultater hos patienter med fuldstændig stabile led.11 Selv om det syntetiske transplantat er effektivt set ud fra et biomekanisk synspunkt, kan transplantatflisning, slid og knogleomdannelse omkring skruerne med tiden kompromittere den mekaniske styrke, især hos ældre patienter og hos patienter med dårlig knogletykkelse af kravebenet eller osteoporose11 .

Fra et biologisk synspunkt giver den kirurgiske behandling af en akut læsion hovedsageligt en vejledning til, at resterne af det revnede ligamentfibre kan blive rettet korrekt ud og heles langs neo-ligamentet.53-55 Biologiske transplantater giver ledstabilitet i det aksiale og koronale plan gennem suturering af deres laterale stump til acromion og er en værdifuld mulighed ved behandling af patienter med postoperativ tilbagevendende dislokation på grund af syntetisk transplantatsvigt.11,12,46

AC-skader er almindelige læsioner, hvis behandling er direkte relateret til skadetypen. Mens litteraturen generelt er samstemmende med hensyn til behandlingen af nogle undertyper, er den ideelle tilgang til type III-læsioner i øjeblikket under debat. Desuden er den bedste kirurgiske behandling af AC-ledlæsioner endnu ikke defineret på trods af, at der findes et stort antal teknikker.

Forfatternes endelige forslag er at behandle unge mennesker med højgrads AC-dislokationer kirurgisk i de tidlige stadier ved hjælp af syntetiske anordninger med åbne eller artroskopiske procedurer med henblik på at opnå et stabilt led. En mini åben teknik giver et godt overblik over coracoideusbasen og muliggør en passende rekonstruktion af den delto-trapezoidale fascia. Type III-skader bør kun behandles kirurgisk hos patienter med meget krævende sports- eller arbejdsaktiviteter.