Jeg læste med interesse artiklen om behandling af søvnløshed med ikke-benzodiazepin-hypnotika (de såkaldte “Z-præparater”), som fokuserede på den rolle, som ikke-farmaceutisk behandling, såsom CBT, spiller som støtte til behandlingen (1), da søvnløshed er en almindelig tilstand.
Ud over artiklens fokus er der tre væsentlige problemer, som almindeligvis ses ved håndtering af søvnløshed i klinisk praksis:
1.Den afhængighed, som patienterne i stigende grad udvikler med disse Z-medikamenter såsom zopiclon eller zolpidem.
2.Alternativerne i behandlinger af søvnforstyrrelser, herunder søvnløshed, som ikke omfatter benzodiazepiner eller Z-lægemidlerne
3.Den underliggende årsag til søvnløshed eller søvnforstyrrelser, som så ville lede klinikere til at bruge alternative midler.
I en artikel i The Guardian (2) i august 2012 viste data fra 2011, at der blev udskrevet 15,3 millioner NHS-recepter på søvnmedicin. I England var der 5,4 mio. recepter på Zopiclone og 2,8 mio. på Temazepam, og det anslås, at en ud af 10 personer nu regelmæssigt tager en eller anden form for sovepille. Disse data tyder på, at en betydelig del af patienterne tager sådanne sovemedicin i længere tid.
NICE-retningslinjerne for behandling af søvnløshed (3) er klare om, at Z-medicin bør ordineres i højst 4 uger. Det er imidlertid klart, at patienterne ofte får ordineret disse lægemidler i mange måneder og i nogle tilfælde i årevis. Dette resulterer i et stigende antal patienter, der er afhængige af deres sovemedicin, og som ofte tager over de anbefalede BNF-doser.
Jeg er en ivrig fortaler for ikke at bruge hverken benzodiazepiner eller Z-præparater rutinemæssigt til behandling af søvnløshed, da jeg mener, at jeg som kliniker giver mine patienter et andet problem med “iatrogen” hypnotisk afhængighed ud over deres oprindelige sygdom. I de samme NICE-retningslinjer (3) nævnes tal på 10-30 % af de kroniske benzodiazepinbrugere, der er fysisk afhængige af hypnotika, og 50 % af alle brugere lider af abstinenssymptomer.
Så hvad ville alternativerne være?
Hvor jeg besvarer dette spørgsmål, vil jeg foreslå, at klinikere bruger tid på at undersøge den underliggende årsag til søvnløshed, som er mange, men som omfatter stress, psykiatriske lidelser, smerter eller for meget koffein og ikke at være “træt” nok til at falde i søvn. Behandlingen for hver enkelt er væsentligt forskellig.
I stedet for at lade sig friste til at ordinere benzodiazepiner eller Z-medicin som førstevalg, bør klinikere tilbyde grundlæggende søvnhygiejniske råd med fokus på rutiner ved sengetid, koffeinindtag og sikring af motion i løbet af dagen. En meget nyttig patientbrochure kan findes på RCPsych’s websted (4). Derefter bør årsagerne til søvnløsheden undersøges, med en høj suspension for depression for dem, der præsenterer sig med søvnforstyrrelser. Det er velkendt, at søvnforstyrrelser har en høj positiv prædiktiv værdi for depression, idet 60 % af patienter med depression først præsenteres med søvnproblemer (5).
Hvis søvnløsheden skyldes en underliggende psykiatrisk lidelse kan man behandle angst- og depressionsforstyrrelser med et antidepressivum som f.eks. et SSRI med et antihistamin som f.eks. promethazin som supplement for at hjælpe med at sove. Promethazin (“Phenergan”) er min førstevalgsmedicin til behandling af søvnløshed, da den ikke er vanedannende og i min kliniske praksis er effektiv, selv om patienterne bør advares om at køre bil med den tilknyttede døsighed. Psykologiske interventioner såsom CBT eller CBT for insomni burde have været overvejet på dette tidspunkt.
Et alternativ til behandling med to separate lægemidler ville være at bruge et beroligende antidepressivt middel såsom Mirtazapin eller Trazadone. Mirtazapin er et meget effektivt antidepressivt middel og er beroligende, selv om det skal bemærkes, at det er mest beroligende ved den lavere dosis på 15 mg snarere end ved doser på 30 – 45 mg. Patienterne afviser ofte denne mulighed på grund af den øgede appetit og vægtøgning. Den anden mulighed er Trazadon, som er en effektiv beroligende medicin, men som ikke anses for at være mere effektiv end SSRI’er i behandlingen af depression. Det er min erfaring, at praktiserende læger ofte ordinerer lav dosis amitrypylin til behandling af søvnløshed, og jeg vil foreslå, at lav dosis trazadon kan bruges som et passende alternativ.
Hvis patienter har mere alvorlig søvnløshed, kan antipsykotika anvendes, men jeg foreslår, at dette kun bør ordineres i sekundær pleje.
Sammenfattende vil jeg, selv om redaktionen fokuserede på Z-medicin eller CBT, som begge er effektive behandlinger for søvnløshed, bede mine kolleger om at overveje den afhængighed, som patienter kan udvikle af Z-medicin. Der er andre behandlinger, der kan anvendes, herunder søvnhygiejne, antihistaminer og beroligende antidepressiva.
1.Cunnington D. Ikke-benzodiazepin-hypnotika: virker de mod søvnløshed? BMJ 2013;346:e8699
2.http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2012/aug/20/sleeping-pills-britai…
3.NICE Guidelines (2004) TA 77 Insomnia – newer hypnotic drugs TA77 http://www.nice.org.uk/ta77
4.Sleeping well http://www.rcpsych.ac.uk/expertadvice/problems/sleepproblems/sleepingwel…
5.Gerber PD., Barrett JE., Barrett JA., et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173