Kontroverser om ikke-invasiv brystkræft

Den mest almindelige type ikke-invasiv brystkræft kaldes duktal carcinoma in situ (DCIS). Traditionelt diagnosticeres DCIS, når kræftceller, der ses i mikroskopet, kun er lokaliseret til brystets gangsystem, men ikke har invaderet det omkringliggende væv.

Standardbehandlingen af DCIS er at fjerne det angrebne væv og sikre sig, at der ikke er kræftceller tilbage i brystet (“clear margins”). Denne operation kan være en mastektomi eller en lumpektomi, som kan følges op med strålebehandling.

DCIS har en fremragende prognose. Derfor kaldes denne ikke-invasive kræftform også for brystkræft i “stadie 0”.

Opnyet overvejelse af den bedste behandling af DCIS

I sidste måned offentliggjorde JAMA Oncology en undersøgelse, der tyder på, at standardbehandlingen måske er for aggressiv. Måske ville nogle kvinder med DCIS klare sig lige så godt uden lumpektomi eller mastektomi. Som forventet har dette skabt en masse kontroverser og forvirring.

Forskerne undersøgte mere end 108.000 kvinder, der var blevet diagnosticeret med DCIS på et tidspunkt i løbet af en 20-årig periode. De fandt, at kvinder, der fik en lumpektomi efterfulgt af stråling, havde en lavere risiko for, at kræften vendte tilbage i det berørte bryst. Men tilføjelsen af stråling ændrede ikke den endelige dødelighedsrate på grund af brystkræft. Det gjorde det heller ikke at udføre en mastektomi i stedet for en lumpektomi.

Denne type forskning er kendt som en observationsundersøgelse. Observationsundersøgelser kan vise mulige sammenhænge mellem behandlingsformer og resultater. De beviser ikke, at en terapi faktisk er bedre.

Da der var tale om en observationsundersøgelse, er der mange spørgsmål om, hvad der kunne have påvirket undersøgelsens resultater. Disse omfatter, hvorfor hver specifik behandling blev valgt for hver enkelt patient, nøjagtigheden af DCIS-diagnoserne, om hver operation virkelig havde “klare margener” og kvaliteten af opfølgende behandling, herunder regelmæssige mammografier for at holde øje med, om kræften eventuelt vender tilbage.

Dertil kommer, at denne undersøgelse ikke dokumenterede, hvilke patienter, hvis nogen, der også modtog hormonbehandling såsom tamoxifen eller aromatasehæmmere. Disse behandlinger kan hjælpe med at forhindre tilbagefald. Af disse grunde er det svært at fortolke disse undersøgelsesdata, og endnu sværere at bruge disse oplysninger til at beslutte, hvordan man skal behandle en enkelt kvinde med DCIS.

Hvad denne undersøgelse fortæller os er, at ikke alle DCIS er ens. I denne undersøgelse døde ca. 500 patienter af brystkræft uden nogensinde at have haft invasiv kræft i brystet. Dette tyder på, at der for en meget lille delmængde af kvinderne opstod fjern eller metastatisk sygdom på trods af behandling af DCIS – et bekymrende resultat.

Der var også højere dødsrater for kvinder, der blev diagnosticeret med DCIS før 35-års alderen, og for sorte kvinder sammenlignet med hvide kvinder uden hvid baggrund. Dette tyder på, at disse kvinder måske har brug for en mere aggressiv indgriben.

Den gode nyhed: Undersøgelsen bekræftede også på ny, at dødeligheden i forbindelse med DCIS generelt er overordentlig lav. Mindre end 1 % af patienterne i denne 20-årige undersøgelse døde af brystkræft.

Har medierne sendt det forkerte budskab om undersøgelsens resultater?

En del af mediernes dækning af denne undersøgelse havde en tendens til at efterlade det indtryk, at DCIS ikke behøver at blive behandlet. Faktisk modtog alle patienterne i undersøgelsen en eller anden form for behandling. Hvad undersøgelsen siger, er, at ingen af de specifikke behandlinger, som forskerne sammenlignede med hinanden (lumpektomi med eller uden stråling eller mastektomi), adskilte sig meget fra hinanden med hensyn til den endelige overlevelse.

I igangværende forsøg undersøges det, om “watchful waiting” kan være rimeligt for visse kvinder – det vil sige, at man nøje følger patienter med lav risiko (f.eks. patienter med små tumorer eller kræft af lav til mellemste grad) for at afgøre, om og hvornår behandling er nødvendig. Vi har dog ikke disse resultater endnu.

For nogle kvinder er DCIS en “forløber” for invasiv brystkræft, men hos mange andre udvikler den sig måske ikke. Men lige nu forstår vi ikke disse kræftformer godt nok, og vi kan heller ikke præcist forudsige den biologiske adfærd af disse unormale celler for en given kvinde. Der er behov for mere forskning for at fastlægge den specifikke optimale behandling for hver enkelt kvinde, der diagnosticeres med DCIS.

I sidste ende skal beslutninger om diagnose og behandling af DCIS træffes af en kvinde og hendes læge og skal tage hensyn til visse risikofaktorer (bl.a. alder og race) samt kvindens personlige præferencer i lyset af begrænsningerne i den nuværende videnskabelige viden. Jeg forventer, at resultaterne af igangværende og fremtidig forskning snart vil gøre det muligt for lægerne at vejlede lægerne bedre i disse vanskelige beslutninger. Heldigvis er bundlinjen for DCIS, at uanset hvilken behandling man vælger, er resultaterne fremragende for størstedelen af patienterne.