Afasi

Behandlingen af afasi er individualiseret for at imødekomme de specifikke behovsområder, der er identificeret under vurderingen, herunder specifikke mål, der er identificeret af personen med afasi og hans eller hendes familie.

Behandlingen foregår på det eller de sprog, som personen med afasi bruger – enten af en tosproget SLP eller ved brug af uddannede tolke, når det er nødvendigt. Se ASHA’s side på praksisportalen om samarbejde med tolke, translitteratorer og oversættere.

I overensstemmelse med WHO’s (2001) ICF-ramme er målet med interventionen at hjælpe den enkelte med at opnå det højeste niveau af uafhængig funktion for deltagelse i den daglige tilværelse.

Interventionen er designet til

• at udnytte styrker og adressere svagheder relateret til underliggende strukturer og funktioner, der påvirker kommunikationen på tværs af partnere, aktiviteter og omgivelser;
• at lette individets aktiviteter og deltagelse ved (a) at lære nye færdigheder og kompenserende strategier til både individet med afasi og hans eller hendes partner(e) og (b) at inkorporere AAC-strategier, hvis det er relevant; og
• modificere kontekstuelle faktorer, der tjener som barrierer, og forbedre dem, der fremmer vellykket kommunikation og deltagelse, herunder tilpasninger som f.eks. store bogstaver, billeder og afasevenlig formatering for at støtte forståelsen af skriftligt sundhedsmateriale (f.eks.g., Rose, Worrall, & McKenna, 2003; Rose, Worrall, Hickson, & Hoffman, 2011).

Se ASHA-ressourcen, Person-Centered Focus on Function (Personcentreret fokus på funktion): Aphasia , for et eksempel på funktionelle mål, der er i overensstemmelse med ICF.

Person- og familiecentreret pleje

Person- og familiecentreret pleje er en samarbejdstilgang, der er baseret på et gensidigt fordelagtigt partnerskab mellem enkeltpersoner, familier og klinikere. Hver part er lige vigtig i forholdet, og hver part respekterer den viden, de færdigheder og de erfaringer, som den anden part bringer ind i processen. Denne tilgang til pleje inddrager individuelle og familiens præferencer og prioriteter og tilbyder en række tjenester, herunder rådgivning og følelsesmæssig støtte, tilvejebringelse af information og ressourcer, koordinering af tjenester og undervisning i specifikke færdigheder for at lette kommunikationen. Se ASHA’s ressource om person- og familiecentreret pleje.

Behandlingstilgange

Behandlingen kan være genoprettende (dvs. rettet mod at forbedre eller genoprette nedsat funktion) og/eller kompenserende (dvs. rettet mod at kompensere for mangler, der ikke kan trænes om).

Fra perspektivet i WHO’s (2001) ICF-ramme fokuserer tilgange, der har til formål at forbedre funktionsnedsættelser, på “kropsfunktioner/strukturer”. Tiltag, der sigter mod at kompensere for funktionsnedsættelser, er rettet mod “aktiviteter/deltagelse”. Resultaterne af begge behandlingstilgange kan strække sig over flere domæner (Simmons-Mackie & Kagan, 2007).

Behandlingsmuligheder

Nedenfor er der kortfattede beskrivelser af både generelle og specifikke behandlingsmuligheder for personer med afasi, grupperet efter kategori. Denne liste er ikke udtømmende, og medtagelsen af en specifik behandlingsmetode indebærer heller ikke en godkendelse fra ASHA.

Specifikke behandlingsprotokoller vil variere, baseret på hver enkelt persons unikke sprogprofil og kommunikationsbehov. Det endelige mål med behandlingen er at maksimere livskvaliteten og kommunikationssuccesen ved hjælp af den tilgang eller kombination af tilgange, der bedst opfylder den enkeltes behov.

Samfundsstøtte og integration

Ansatser, der fokuserer på at yde støtte fra samfundet og hjælpe den enkelte med at deltage mere fuldt ud i samfundslivet, omfatter følgende:

Samfundsafasigrupper – behandling og støtte til personer med afasi, der kan forbedre den sproglige funktion i en naturalistisk indstilling (Elman & Bernstein-Ellis, 1999) og forbedre de sociale netværk (Vickers, 2010). Grupper giver også enkeltpersoner og familiemedlemmer mulighed for at socialisere, konversere, dele ideer og følelser, modtage støtte og lære mere om afasi og afasiressourcer.

Life Participation Approach to Aphasia (LPAA)-en generel filosofi og model for forbrugerdreven serviceleverance og ikke en specifik klinisk tilgang. LPAA finder i vid udstrækning sted i hjemmet og i samfundet og fokuserer på langsigtet håndtering af afasi. Den begynder med en indledende vurdering og sætter den afasiramtes og andre berørte personers livsinteresser i centrum for beslutningstagningen (Chapey et al., 2000).

LPAA hjælper den afasiramte person med at genindtræde i livet gennem daglig deltagelse i aktiviteter efter eget valg (Lyon, 1992). Motivation og et konsekvent, pålideligt støttesystem er afgørende for fuld deltagelse (Chapey et al., 2000).

Computerbaseret behandling

Computerbaseret behandling indebærer brug af computerteknologi (f.eks. touchscreen-tablets) og/eller softwareprogrammer til at målrette forskellige sproglige færdigheder og modaliteter. Flere af de i øjeblikket tilgængelige programmer genererer data om den enkeltes fremskridt med specifikke opgaver; disse data kan bruges i den kliniske dokumentation.

Constraint-Induced Language Therapy (CILT)

CILT er en intensiv behandlingstilgang, der fokuserer på at øge det talte sprogoutput, samtidig med at brugen af kompenserende kommunikationsstrategier (f.eks. gestikulation og skrivning) frarådes (begrænses). Ud over “tvungen brug” af verbalt sprog indebærer CILT højintensiv træning via massetræning (Pulvermüller et al., 2001). Principperne og teknikkerne i CILT blev afledt af constraint-induced movement therapy (CIMT), hvor brugen af et mindre påvirket lem begrænses, mens man samtidig træner bevægelser af det affektive lem ved hjælp af intensiv behandling (Taub, Miller, Novack, & Cook, 1993; Taub & Wolf, 1997).

Melodic Intonation Therapy (MIT)

MIT bruger de musikalske elementer i tale (dvs, melodi, rytme og stress) til at forbedre ekspressivt sprog. Denne tilgang udnytter intakt funktion (sang), samtidig med at den engagerer områder af den uskadte højre hjernehalvdel, som stadig er i stand til at tale sprog. Den anvendes oftest til behandling af personer med svær, ikke-flydende afasi (Albert, Sparks, & Helm, 1973; Norton, Zipse, Marchina, & Schlaug, 2009). Individer begynder med at intonere (synge) enkle sætninger og derefter gradvist intonere sætninger med stigende stavelseslængde. Klinikeren giver visuelle og taktile signaler, og sætninger af social og funktionel betydning for den enkelte øves. Afhængigheden af intonation mindskes gradvist over tid.

Multimodal behandling

Behandlingstilgange, der fokuserer på at anvende effektive og effektive kommunikationsstrategier via nonverbale og alternative midler, omfatter følgende:

Augmentativ og alternativ kommunikation (AAC) – en behandling, der indebærer at supplere eller erstatte naturlige kommunikationsmodaliteter (f.eks, naturligt talesprog) med støttede (f.eks. billedkommunikationssymboler, stregtegninger, Blissymboler og håndgribelige genstande) og/eller uhjulpne (f.eks. manuelle tegn, fagter og fingerstavning) symboler. Symboler med hjælpemidler kræver en eller anden form for transmissionsudstyr; symboler uden hjælpemidler kræver kun, at man bruger sin krop til at producere dem. Aided AAC omfatter talegenererende kommunikationsapparater (Beukelman & Mirenda, 2013). Strategier og apparater kan bruges midlertidigt eller permanent og kan bruges sammen med naturlige kommunikationsmodaliteter.

AAC-tilgange til svær afasi (Garrett & Beukelman, 1992) fokuserer på at bruge individets resterende sproglige evner og træne kommunikationspartnere i at bruge “augmented input” for at forbedre forståelsen og tilbyde skriftlige valgmuligheder for at hjælpe personer med afasi med at angive præferencer, idéer og følelser.

Promoting Aphasics’ Communication Effectiveness (PACE) – en behandling, der er designet til at forbedre samtalefærdigheder. Personen med afasi og klinikeren skiftes til at være afsender eller modtager af beskeder. Billedopfordringer til samtalebeskeder er skjult for lytteren (svarende til en barriereopgave), og taleren bruger sit valg af modaliteter til at formidle beskeder (Davis & Wilcox, 1981).

Visual Action Therapy (VAT)-en behandling, der oftest anvendes til personer, der har global afasi. VAT er en nonverbal behandlingstilgang, der træner personer i at bruge håndbevægelser til at angive visuelt fraværende elementer. VAT omfatter et 12-trins træningshierarki, der begynder med sporing (f.eks. sporing af objekter), dernæst matchning af objekter, dernæst fremstilling af pantomimiske bevægelser for synlige objekter og endelig fremstilling af pantomimiske bevægelser for fraværende objekter. For en mere detaljeret beskrivelse af VAT, se Helm-Estabrooks, Fitzpatrick, & Barresi (1982).

Partnertilgange

Behandlingstilgange, der inddrager kommunikationspartnere for at fremme forbedret kommunikation hos personer med afasi, omfatter følgende:

Konversationscoaching – en behandling, der er designet til at lære verbale og nonverbale kommunikationsstrategier til personer med afasi og deres primære kommunikationspartnere (f.eks. ægtefælle). Strategierne kan omfatte tegning, gestikulering, cueing, bekræftelse af oplysninger og opsummering af oplysninger. Strategierne vælges af den enkelte og hans eller hendes kommunikationspartner og øves i scriptede samtaler. SLP’en fungerer som “coach” for begge partnere (Hopper, Holland, & Rewega, 2002).

Supported Communication Intervention (SCI) – en tilgang til afasirehabilitering, der lægger vægt på (a) behovet for multimodal kommunikation, (b) træning af partnere og (c) muligheder for social interaktion. Der er tre underliggende principper for SCI:

1. Funktionel kommunikation kan lettes/forbedres ved at lære strategier til kommunikationspartnere.
2. Kommunikation er en dynamisk proces; redskaber og tjenester til personen med afasi skal afspejle denne dynamiske proces.
3. Kommunikation omfatter social interaktion og udveksling af information og idéer; muligheder for social interaktion fremhæves (f.eks, Kagan, Black, Duchan, & Simmons-Mackie, 2001).

Læsebehandlinger

Multiple Oral Reading (MOR) – en behandlingsteknik for personer med erhvervede læseforstyrrelser (ordblindhed eller aleksi). Teknikken indebærer genlæsning af tekst højt – enten et bestemt antal gange eller indtil en bestemt læsehastighed er nået – i et forsøg på at forbedre den mundtlige helordslæsning i forbindelse med en tekstpassage. MOR er bedst egnet til personer med bevarede bogstav-for-bogstav-læseevner og relativt god mundtlig læsning og forståelse på enkeltords-niveau. Behandlingen kan individualiseres ved at vælge tekst, der er relevant og interessant for den enkelte (se f.eks. Cherney, 2004; Kim & Russo, 2010; Moyer, 1979; Tuomainen & Laine, 1991).

Oral Reading for Language in Aphasia (ORLA)-en behandling for personer med afasi, der indebærer gentagen øvelse i at læse sætninger højt sammen med klinikeren i et forsøg på at forbedre læseforståelsen via fonologiske og semantiske læseveje. Brugen af sammenhængende diskurs (sætninger) i stedet for enkelte ord giver personen mulighed for at øve sig i naturlig rytme og intonation (Cherney, 1995; Cherney, Merbitz, & Grip, 1986).

Støttet læseforståelse – fremgangsmåder, der fokuserer på at forbedre læseforståelsen hos personer med afasi ved at indarbejde afasivenlige tekststøtter (f.eks, tegninger, personligt relevante fotografier og læsevenlig formatering) og sproglige støtteelementer (f.eks. overskrifter og fed tekst; se f.eks. Dietz, Knollman-Porter, Hux, Toth, & Brown, 2014; Knollman-Porter, Brown, Hux, Wallace, & Uchtman, 2016; Rose et al, 2003, 2011).

Reciprocal Scaffolding Treatment (RST)

RST er en gruppebehandlingstilgang, der omhandler kommunikationsfærdigheder ved hjælp af naturligt sprog i meningsfulde sociale sammenhænge. En person med afasi, som har en bestemt færdighed, får mulighed for at bruge præmorbid viden og ordforråd i gensidige undervisningsinteraktioner med en gruppe af “novicer”. Denne gensidige interaktion er til gavn for alle deltagere. Personen med afasi har mulighed for at formidle viden til novicerne, og novicerne lærer til gengæld en ny færdighed og leverer sprogmodeller under realistiske interaktioner (Avent & Austerman, 2003).

Script-træning

Script-træning er en funktionel tilgang til afasibehandling, der bruger scriptviden (forståelse, hukommelse og erindring af hændelsessekvenser i en aktivitet) til at lette deltagelse i personligt relevante aktiviteter. Ved hjælp af denne tilgang udvikler klinikeren og personen med afasi en scriptet monolog eller dialog om en aktivitet af interesse og øver den derefter intensivt, indtil produktionen af den scriptede tale bliver automatisk og ubesværet (Holland, Milman, Munoz, & Bays, 2002).

Syntaksbehandlinger

Syntaksbehandlinger er designet til at forbedre den grammatiske struktur af ytringer hos personer med underskud på sætningsniveau. Syntaksbehandlinger omfatter følgende:

Sentence Production Program for Aphasia (SPPA) – et foreskrevet behandlingsprogram, der er designet til at hjælpe med produktionen af specifikke sætningstyper. Rationalet er, at produktionen af visse sætningstyper vil blive forbedret, hvis personen med afasi hører og producerer flere sætninger med samme syntaktiske form, men med forskelligt leksikalsk indhold.

En opgave til færdiggørelse af en historie bruges til at øve otte forskellige sætningsstrukturer. Der er to opgaveniveauer:

• Niveau A – klinikeren læser en historie, der indeholder målsætningen, og stiller derefter et spørgsmål for at fremkalde gentagelse af den pågældende sætning.
• Niveau B – klinikeren læser historien uden målsætningen og stiller et spørgsmål for at fremkalde denne sætning (Helm-Estabrooks & Nicholas, 2000).

Treatment of Underlying Forms (TUF)-en lingvistisk tilgang til behandling af underskud på sætningsniveau hos personer med agrammatisk afasi. TUF er designet til at forbedre sætningsproduktion ved først at træne mere komplekse sætningsstrukturer, idet det antages, at forståelsen af de sproglige egenskaber ved disse komplekse sætninger vil generaliseres til mindre komplekse sætninger, der har lignende egenskaber (Thompson & Shapiro, 2005).

Word-Finding Treatments

Word-finding treatments are designed to improve word finding in spontane utterances. Ordfindingsbehandlinger omfatter følgende:

Gestural Facilitation of Naming (GES) – en tilgang, der bruger intakte gestiske evner til at formidle aktivering af ordhentning ved at drage fordel af den interaktive karakter af sprog og handling (se f.eks. Raymer et al, 2006; Rodriguez, Raymer, & Rothi, 2006; Rose, 2013; Rose, Mok, & Sekine, 2017; Rose, Raymer, Lanyon, & Attard, 2013).

Response Elaboration Training (RET)-en behandlingstilgang, der er designet til at hjælpe med at øge verbale elaborationsevner hos personer med afasi. Det ultimative mål med RET er at generalisere elaborationsevnerne, så personen kan deltage mere fuldt ud i en samtale med en kommunikationspartner (Kearns, 1986).

En typisk RET-træningssekvens består af følgende:

1. Personen med afasi reagerer verbalt på en prompt (f.eks, billedstimulus).
2. Klinikeren giver forstærkning og former og modellerer derefter personens svar.
3. Klinikeren giver et “wh-” stikord for at fremkalde et uddybet svar.
4. Klinikeren forstærker forsøg på at uddybe og former og modellerer det oprindelige svar + det uddybede svar.
5. Personen forsøger at gentage klinikerens kombinerede model.
6. Klinikeren fremkalder en forsinket imitation af den kombinerede model.

Semantic Feature Analysis Treatment – en ordgenoprettelsesbehandling, hvor personen med afasi identificerer vigtige semantiske træk ved et målord, som er svært at genfinde. Hvis personen f.eks. har svært ved at genfinde ordet brændeovn, kan han eller hun blive bedt om at stille spørgsmål for at give oplysninger vedrørende brændeovn (f.eks, Hvor ligger det? ; Hvad bruges det til? ).

SFA menes at forbedre ordoprettelsen ved at aktivere det semantiske netværk, der er forbundet med målordet, og derved hæve ordets tærskel for at blive hentet (Boyle, 2004; Maher & Raymer, 2004).

Verb Network Strengthening Treatment (VNeST)-en afasibehandling til fremme af leksikalsk hentning i sætningskontekst. VNeST er rettet mod verber og deres roller for at aktivere semantiske netværk og for at forbedre produktionen af grundlæggende syntaktiske strukturer (f.eks. subjekt-verb-objekt). F.eks. får personen med afasi et verbum (f.eks. male) og bliver bedt om at hente relaterede agenser og objekter (f.eks. kunstner-maler-billede og maler-maler-hus; Edmonds & Babb, 2011; Edmonds & Mizrahi, 2011; Edmonds, Nadeau, & Kiran, 2009).

Word Retrieval Cuing Strategies (f.eks, fonologisk og semantisk cuing) – en tilgang, der giver yderligere oplysninger, f.eks. ordets begyndelseslyd (fonologisk cuing) eller kontekstuelle cues (semantisk cuing), for at tilskynde til ordgenkaldelse (f.eks. Wambaugh, Doyle, Martinez, & Kalinyak-Fliszar, 2002; Webster & Whitworth, 2012).

Behandlingsovervejelser: Kulturelle faktorer

Synet på den naturlige aldringsproces og accept af handicap varierer fra kultur til kultur. Kulturelle synspunkter og præferencer er muligvis ikke i overensstemmelse med de medicinske tilgange, der typisk anvendes i det amerikanske sundhedsvæsen. Det er vigtigt, at klinikeren udviser følsomhed over for familiens ønsker, når han/hun deler potentielle behandlingsanbefalinger og resultater. Kliniske interaktioner bør gribes an med kulturel ydmyghed.

Behandlingsovervejelser: Sproglige faktorer

Genoprettelse af sproget kan variere afhængigt af typen af afasi, hvordan sprogene blev erhvervet (samtidigt eller i rækkefølge), graden af færdighed i hvert sprog og kravene til brugen af hvert sprog. Målet med interventionen er muligvis ikke en fuldstændig genoprettelse af alle anvendte sprog. Tænk f.eks. på en person med svær global afasi, som talte engelsk på arbejdet og spansk i hjemmet og i samfundet. Det er måske ikke muligt for ham eller hende at vende tilbage til arbejdet. Engelsk kan som minimum inddrages i behandlingen, men spansk kan være klinikerens primære fokus for at få personen tilbage til de daglige aktiviteter. Det er vigtigt at overveje de sproglige krav til personen.

Spørgsmål, der skal overvejes ved behandling af tosprogede personer med afasi, omfatter følgende:

• Hvor mange sprog taler personen?
• Hvornår har han eller hun lært engelsk eller et andet sekundært sprog?
• Hvornår og med hvem bruger han eller hun hvert sprog? Hvilke(t) sprog tales f.eks. på arbejdet, i hjemmet og med familie eller venner?
• Hvad er prognosen? Hvordan vil prognosen påvirke de(t) sprog, der er nødvendige for at kommunikere?

Ud over at overveje disse spørgsmål kan klinikere have brug for at rådføre sig med en anden professionel, f.eks. en tosproget SLP, en kulturel/sproglig mægler (en person, der er uddannet til at hjælpe klinikeren med at forstå personens kulturelle og sproglige baggrund for at optimere behandlingen) og/eller en tolk. En SLP skal bestemme behandlingssproget og dets indvirkning på generalisering på tværs af sprog (dvs. forbedring på det sprog, der ikke er behandlet). Sproget i interventionen skal omfatte det sprog, som personen bruger i hjemmet. Krav om ydelser på yderligere sprog vil afhænge af personens evne til at vende tilbage til præmorbid funktionsniveau.

Se følgende sider på ASHA Practice Portal: Se følgende ASHA-papirer: Levering af tosprogede tjenester, Samarbejde med tolke, translitteratorer og oversættere og Kulturel kompetence.

Levering af tjenester

Ud over at bestemme den optimale behandlingstilgang for personer med afasi omfatter andre faktorer tilgængeligheden af specifikke typer af tjenester i en bestemt region, forsikringsdækning, mønster for helbredelse og muligheder for levering af tjenester, herunder

• format-struktur af behandlingssessionen (f.eks, gruppe vs. individuel);
• udbyder-person, der leverer behandlingen (f.eks. SLP, uddannet frivillig, plejer);
• dosering-frekvens, intensitet og varighed af ydelsen;
• timing-tidspunkt for interventionen i forhold til debut af afasi; og
• indstilling-sted for behandlingen (f.eks, hjem, samfundsbaseret).

I tillæg til individuel behandling af afasi anvendes gruppebehandling ofte som et format til at anvende indlærte strategier i en mere naturlig konversationssammenhæng. Intensive dagbehandlingsprogrammer for afasi eller tidsbegrænsede opholdsprogrammer for afasi er tilgængelige i nogle områder. Samfundsbaserede programmer (f.eks. Life Participation Approach to Aphasia ; Chapey et al., 2000) er tilgængelige i nogle områder for at fremme integrationen i samfundet og for at give kollegial støtte fra andre personer med kronisk afasi. Se LPAA-beskrivelsen i afsnittet om fællesskabsstøtte og integration ovenfor.

Teknologi er blevet indarbejdet i leveringen af tjenester for afasi, herunder computerbaserede behandlingsprogrammer og brugen af telepraksis til at levere ansigt-til-ansigt-tjenester på afstand. Se ASHA’s Practice Portal Page on Telepractice.

Treatment extenders såsom familiemedlemmer, frivillige og medlemmer af lokalsamfundet kan trænes i at stimulere kommunikation og bruge cuing-strategier, der er lært i strukturerede behandlingssessioner. På denne måde giver behandlingsforlængere kommunikationsøvelse i hjemmet og i lokalsamfundet; en sådan øvelse fremmer overførslen af færdigheder.

Tidspunktet for behandlingens begyndelse og behandlingsdosis er i høj grad påvirket af patientens omgivelser og forsikringsdækning snarere end af dokumentation for optimal gavn. Behandlingen begynder typisk med vurdering i akut- eller rehabiliteringsindlæggelsesmiljøet og kan fortsætte i postakutplejen. Beviserne om neuroplasticitet og potentialet for fortsatte funktionelle gevinster ved kronisk afasi (Marcotte et al., 2012) tyder på, at der ikke er nogen absolutte grænser for evnen til at drage fordel af intervention, på trods af begrænsningerne i forsikringsdækningen.