Abnorm patologi hos cholecystectomy patienter med normale præoperative undersøgelser

Indledning

Biliær dyskinesi og symptomatiske galdesten er indikationer for cholecystectomy (1), men der er patienter med RUQ smerter, en normal ultralyd og en normal eller høj GBEF. Patienter må ikke tilbydes cholecystektomi på baggrund af “normale” undersøgelser.

Der findes kun lidt litteratur om patienter med galdesymptomer, normal ultralyd og en normal eller høj ejektionsfraktion. Med udgangspunkt i en undergruppe af gastric bypass-patienter med øvre abdominalsmerter og normale undersøgelser, som forbedredes symptomatisk efter cholecystectomi, fandt vi, at de havde abnorm histopatologi, hvilket sætter spørgsmålstegn ved, hvad der er “normalt”. Vi kiggede derefter på alle patienter med symptomer, men normale undersøgelser.

Metoder

Efter at have fået godkendelse fra Penn State College of Medicine Institutional Review Board, blev alle patienter, der gennemgik cholecystectomi i Division of Minimally Invasive and Bariatric Surgery på Hershey Medical Center mellem 1. juli 2007 og 31. december 2013, evalueret ved journalgennemgang. Patienter med unormal præoperativ ultralyd, herunder tilstedeværelsen af polypper, galdesten, pericholecystisk væske eller fortykkelse af galdeblærens væg, blev udelukket. Patienter med en lav GBEF, defineret som under 35 %, blev også udelukket. I alt 33 patienter med galdesymptomer, normale ultralydsundersøgelser og angiveligt “normal” GBEF (>35%) blev identificeret og undersøgt.

Alle 33 patienter gennemgik robotisk eller laparoskopisk cholecystektomi på grundlag af symptomer, der kunne tilskrives galdevejene, herunder epigastriske smerter eller smerter i højre øvre kvadrant i maven med eller uden udstråling til ryggen og med eller uden intolerance over for fedtholdig mad. Ingen patienter oplevede intra- eller postoperative komplikationer. Cholecystectomi blev udført gennem en række forskellige tilgange, herunder 3-port, 4-port, single-incision og robotisk cholecystectomi, alt efter den opererende kirurgs præference. Alle patienter blev set ved opfølgning 4 til 6 uger efter operationen og evalueret for symptomopløsning.

Resultater

Den gennemsnitlige GBEF blandt de inkluderede patienter var 79,8 % med et interval på 36-98 %. En patient blev udelukket fra denne beregning på grund af en GBEF, der blot blev rapporteret som “rask” uden en numerisk værdi, men som formodedes at være inden for normalområdet. Patologirapporter blev gennemgået for alle patienter. Samlet set havde 31 (93,9 %) af de 33 patienter unormale patologiske fund, idet kun to prøver blev læst som en normal galdeblære. Tredive patienter (90,9 %) havde histopatologisk kronisk cholecystitis. Ti patienter (30,3 %) viste sig at have kolesterolose, slam eller galdesten på trods af en negativ ultralydsundersøgelse. En patient (3,3 %) havde en polyp ud over både sten og kronisk cholecystitis på trods af en negativ ultralydsundersøgelse. Patienter med unormale fund på deres kirurgiske patologirapport havde en gennemsnitlig GBEF på 80 %. Hundrede procent af patienterne blev evalueret postoperativt og rapporterede opløsning eller betydelig forbedring af deres præoperative symptomer.

Diskussion

Der findes mange indikationer for elektiv cholecystektomi, herunder biliær hypokinesi med en GBEF <35%, samt andre almindelige patologier som kolelithiasis og cholecystitis. Der er meget få tilgængelige data vedrørende den øvre grænse for normalværdi for GBEF. En serie af unge patienter evaluerede de kliniske resultater efter cholecystektomi hos patienter med en GBEF >80 %, som de definerede som “hyperkinesi”. Alle patienter i denne undersøgelse, der gennemgik cholecystektomi med en præoperativ diagnose af biliær hyperkinesi, rapporterede om opløsning af symptomer på opfølgningstidspunktet, og alle viste sig at have kronisk cholecystitis på patologi (2). Vores serie giver lignende resultater, idet alle patienter rapporterede symptomløsning, og langt de fleste havde unormal patologi.

Vores resultater indikerer en potentiel mangel i de i øjeblikket tilgængelige diagnostiske modaliteter til evaluering af galdeblæresygdom og måske en begrænsning af de nuværende definitioner af normal galdeblærefunktion. Der findes ingen diskret værdi for den øvre grænse for normal GBEF. Vores serie og andre har påvist en stærk korrelation mellem galdehyperkinesi og kroniske patologiske forandringer (2-5). I vores serie af patienter med galdesymptomer, men normale præoperative undersøgelser, førte cholecystectomi til symptomlindring hos 100 % af patienterne. Desuden havde 93,9 % af patienterne uventede patologiske fund i galdeblæren på trods af manglende radiologiske tegn på dysfunktion eller sygdom.

Desværre er diagnosen af biliær dyskinesi kontroversiel, og der er kun ringe konsensus i litteraturen om den nøjagtige protokol for HIDA-scanning og dens fortolkning. Cholecystokininin (CCK)-induceret provokation af abdominalsmerter og gastrointestinale symptomer er en dårlig indikator for funktionel lidelse i galdeblæren og bør ikke anvendes til at diagnosticere sådanne tilstande (6). Kun få undersøgelser har faktisk valideret deres angivne normalværdier (varierende fra 25-65 %), og de normalværdier, der angives, er generelt baseret på et lille antal individer.

Vores institution har heller ikke en øvre grænse for normalværdi for GBEF; andre institutioner vil undertiden angive en øvre grænse mellem 65 og 80 %, hvor en højere værdi vil blive læst som “hyperkinesi”. Der er et lille antal undersøgelser, der tyder på, at symptomatiske patienter med en højere end normal GBEF kan have gavn af cholecystectomi. Huckaby et al. rapporterede om tre unge med GBEF på mellem 72 % og 81 %, som alle oplevede en forbedring af deres symptomer efter cholecystektomi (4). Holes-Lewis et al. rapporterede en serie på 108 patienter med en GBEF på mere end 80%. Af de 108 oprindelige patienter gennemgik 44 % cholecystektomi, og af disse havde 97 % en fuldstændig symptomlindring (7). Cook et al. udførte en lignende spørgeskemaundersøgelse og fandt, at af 18 patienter med en GBEF på mere end 80 % havde 79 % fuldstændig remission af deres symptomer, og 21 % havde en betydelig forbedring (5).

Vores undersøgelse er begrænset, idet den er en retrospektiv gennemgang. Vurdering af postoperativ symptomatologi blev ikke udført på en formel måde, og den blev opnået ved gennemgang af klinikdokumentation på tidspunktet for det første postoperative besøg. Der blev ikke foretaget langtidsopfølgning. Samlet set indikerer de kortsigtede data fra vores institution en potentiel diskrepans mellem følsomheden af ultralyd og HIDA-scanning til diagnosticering af galdeblæresygdom identificeret ved patologisk vurdering og korreleret til klinisk forbedring efter elektiv cholecystektomi. En velovervejet fortolkning af forhøjet eller “normal” GBEF i forbindelse med en patient, der præsenterer sig med klinisk klassiske klager, der indikerer galdeblærepatologi, kan muliggøre en velovervejet brug af cholecystectomi for at lindre lidelser i denne patientpopulation.

Konklusioner

Baseret på vores serie af patienter mener vi, at klassiske radiologiske undersøgelser kan have en tendens til at underdiagnosticere galdeblærepatologi. Størstedelen af de symptomatiske patienter havde patologiske fund på trods af normale præoperative undersøgelser og oplevede symptomopløsning efter fjernelse af galdeblæren. Selv i mangel af patologiske fund oplevede patienter med en klinisk diagnose af galdekolik en symptomlindring efter cholecystectomi. Vi foreslår, at de sædvanlige indikationer for y bør udvides til at omfatte patienter med symptomer, der kan tilskrives galdeblæren på trods af en normal ultralydsundersøgelse eller en normal eller forhøjet GBEF.

Anerkendelser

Ingen.

Fodnote

Interessekonflikter: Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.

Etisk erklæring: Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse: Forfatterne er ansvarlige for alle aspekter af arbejdet ved at sikre, at spørgsmål vedrørende nøjagtigheden eller integriteten af enhver del af arbejdet undersøges og løses på passende vis. Undersøgelsen blev godkendt af Penn State College of Medicine Institutional Review Board (nr. PRAMS044820EM).

1. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al. Cholecystectomy for suspected gallbladder dyskinesia. Cochrane Database Syst Rev 2009.CD007086.
2. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Hyperkinetisk galdeblære: en indikation for cholecystectomi? Am Surg 2013;79:882-4.
3. Schwesinger WH, Diehl AK. Ændrede indikationer for laparoskopisk cholecystectomi. Stener uden symptomer og symptomer uden sten. Surg Clin North Am 1996;76:493-504.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R. Biliær hyperkinesi: en potentielt kirurgisk korrigerbar lidelse hos unge. J Pediatr Surg Case Rep 2013;1:314-6.
5. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Biliær hyperkinesi: en ny indikation for cholecystectomi. 40th Annual Meeting of the Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT) 1999, Orlando, FL. Abstract #2073, May 16-19, 1999.
6. Hansel SL, DiBaise JK. Funktionel galdeblæreforstyrrelse: galdeblærens dyskinesi. Gastroenterol Clin North Am 2010;39;39:369-79.
7. Holes-Lewis K, Hakim S, Rehman F, et al. CCK-induceret galdeblærehyperkinesi: en indikation for cholecystectomi og forskning i hjerne-GI-konnektivitet. J Nucl Med 2009;50:1312.