Entiendo que soy responsable del pago de los servicios de ambulancia. La cuota anual de $49 de membresía para Life Care Plus descuenta mi costo de bolsillo relacionado con los transportes de ambulancia cubiertos por el seguro (cuota de membresía de $79 para aquellos sin cobertura de seguro) para el transporte terrestre de ambulancia médicamente necesario proporcionado por Life EMS.
FECHAS DE EFECTIVIDAD:
Entiendo que mi membresía es efectiva al recibir el pago completo y el contrato de membresía firmado, y la cobertura es hasta el 30 de abril del año siguiente a mi inscripción.
SI TENGO SEGURO, QUIÉN RECIBE LOS PAGOS DE LAS RECLAMACIONES:
Entiendo que Life Care Plus no es un seguro y que Life Care Plus facturará los pagos de mi aseguradora o agencia de terceros, (por ejemplo, Medicare, BCBS, etc.) incluyendo cualquier seguro complementario o suplementario. Si la compañía de seguros me envía un cheque por los servicios prestados por LIFE EMS AMBULANCE, estoy de acuerdo en enviar rápidamente ese cheque a LIFE EMS AMBULANCE. Por la presente autorizo el pago directamente a LIFE EMS por los servicios de ambulancia que de otro modo serían pagaderos a mí. Autorizo a cualquier poseedor de información médica o de otro tipo sobre mí, para liberar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), sus agentes, otras compañías de seguros, o LIFE EMS, cualquier información necesaria para determinar estos beneficios en el pasado, ahora o en el futuro.
LO QUE ES MÉDICAMENTE NECESARIO:
Entiendo que los servicios de membresía de Life Care Plus están restringidos al «servicio de ambulancia médicamente necesario», definido como la necesidad específica de transporte de servicio de ambulancia hacia y desde un hospital dentro del área de servicio de LIFE EMS en Kent, Ottawa, Kalamazoo, Newaygo, Lake, Ionia/Belding, Mason, los condados de Allegan, las áreas de Georgetown/Hudsonville/Jamestown y el condado de NE Van Buren (la descripción específica del área de cobertura está disponible en la oficina comercial de LIFE EMS), donde el uso de formas alternativas de transporte (furgoneta para sillas de ruedas, coche privado, taxi) sería médicamente inapropiado dada la condición del paciente. LIFE EMS puede requerir una certificación médica de la necesidad médica del transporte en ambulancia. Entiendo que esta membresía puede ser terminada por LIFE EMS si tiene evidencia de abuso de este programa. El transporte de la ambulancia a tales lugares como la oficina de un médico no es cubierto.
SI SE NECESITAN SERVICIOS FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO DE LIFE EMS:
Entiendo que si se requieren servicios de ambulancia de larga distancia, que no sean de emergencia, fuera del área de servicio de LIFE EMS, LIFE EMS puede cobrarme tarifas adicionales.
SERVICIOS ADICIONALES:
El transporte en silla de ruedas/movilidad y otros servicios están disponibles con tarifas especiales de descuento «sólo para miembros». Por favor, póngase en contacto con la oficina de negocios para los detalles.
QUIENES ESTÁN CUBIERTOS POR ESTE PROGRAMA EN MI HOGAR:
El programa Life Care Plus cubre a las personas que residen en su hogar. Un «hogar» se define como uno mismo y su cónyuge, o un padre soltero, sus hijos menores de 26 años que viven en la misma dirección, o un hogar individual. ENTIENDO QUE DEBO UTILIZAR LOS SERVICIOS DE LIFE EMS AMBULANCE PARA TENER DERECHO A LOS BENEFICIOS DE LA AFILIACIÓN.
TÉRMINO DEL ACUERDO DE MEMBRESÍA:
Entiendo que mi pago de membresía inicial cubre el período de tiempo desde la fecha en que Life EMS recibe mi contrato firmado y mi pago completo, y continúa hasta el 30 de abril del año siguiente a mi inscripción. Las cuotas de membresía no son reembolsables, incluso si intento terminar durante un término.
Sirviendo a usted en todo el Gran Grand Rapids, Kalamazoo / Portage, Ionia / Belding, Newaygo, Lake & Mason Co’s, Allegan, y ahora Georgetown / Hudsonville / Jamestown áreas y NE Van Buren County.