Abstrakt
Východiska. Neutrofilie má širokou diferenciální diagnostiku a představuje systémovou odpověď na infekci nebo jiné zánětlivé patologie. Případ. Jednatřicetiletá žena, gravida 3, para 2 ve 28. týdnu těhotenství, se dostavila na oddělení denní kontroly po rutinním vyšetření krve, které ukázalo neočekávanou výraznou neutrofilii. Základní příčinou neutrofilie bylo spálení sluncem. Spálenina se zhojila a počet neutrofilů se spontánně normalizoval. Závěr. Kliničtí lékaři mohou do široké diferenciální diagnózy neutrofilie přidat spálení sluncem.
1. Úvod
Neutrofilie označuje vyšší než normální počet neutrofilů ve venózní krvi . Neutrofily jsou fagocyty a důležitou součástí akutní zánětlivé reakce na řadu stresů . Cytokiny uvolňované během stresu způsobují neutrofilii v důsledku přesunu neutrofilů z marginálního poolu do cirkulujícího krevního poolu a zvýšení produkce neutrofilů z kostní dřeně . V klinické praxi se s neutrofilií nejčastěji setkáváme v souvislosti s infekcí, ale lékaři si musí být při sestavování diferenciální diagnózy vědomi rozmanitých etiologií neutrofilie.
2. Prezentace případu
Na denní vyšetřovací jednotku se dostavila 31letá žena, běloška, gravida 3, para 2 . Měla dva předchozí nekomplikované normální porody a žádné předchozí zdravotní ani chirurgické potíže. Její screening v 1. trimestru prokázal nízké riziko chromozomálních poruch a žádnou infekci krví přenosnými viry. Ultrazvukové vyšetření ve 2. trimestru ukázalo normálně rostoucí plod bez pozorovaných anomálií. Byla v péči porodní asistentky a pravidelně dochází na předporodní prohlídky. Její krevní tlak a vyšetření moči byly při všech návštěvách v normě.
V 28. týdnu těhotenství se dostavila do prenatální poradny na krevní testy v rámci rutinního prenatálního screeningu. Kompletní krevní obraz, odebraný o týden dříve, byl v normě. Při této příležitosti však měla celkový počet bílých krvinek 29,9 × 109/l, sestávající z počtu neutrofilů 23,92 × 109/l se současnou bazofilií a eozinofilií (tabulka 1). Počet jejích krevních destiček byl také zvýšen ve srovnání s předchozím týdnem. Její hemoglobin byl 106 g/dl se středním tělním objemem 69,5 fl. Byla požádána, aby se následující den dostavila na denní vyšetřovací jednotku v centru sekundární péče k opakovanému vyšetření krve a dalšímu posouzení.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pacientka byla v předchozích týdnech zcela v pořádku. Neuváděla žádné příznaky akutní ani chronické infekce. Neměla žádné bolesti břicha ani vaginální výtok nebo krvácení. Pohyby plodu a kardiotokografie byly normální. V předchozích týdnech nezačala užívat žádné nové léky. Potvrdila, že netrpí žádným známým chronickým zánětlivým onemocněním, v poslední době neměla žádný úraz a necítila se v žádném zvláštním psychickém stresu.
Při vyšetření měla měkké a nepotlačované břicho a přiměřeně rostlou gravidní dělohu. Její hrudník byl čistý a srdeční ozvy normální. Nebyly zjištěny žádné známky hluboké žilní trombózy. Při vyšetření její kůže byly zaznamenány erytematózní skvrny a překrývající se deskvamace na místech vystavených slunci, hlavně na ramenou. Měla kožní fototyp 2 (obvykle se spálí, zřídka se opálí). Její krevní tlak a vyšetření moči byly v normě. Opakovaný kompletní krevní obraz potvrdil neutrofilii, bazofilii a eozinofilii. Krevní obraz potvrdil neutrofilii a levý posun a výrazně mikrocytární červené krvinky, bez známek hematologické malignity.
Předchozí týden bylo ve Velké Británii mimořádně horké a slunečné počasí. UV index, měřítko síly UV záření vyvolávajícího úpal, dosáhl v našem městě ve dnech před jejím příchodem maxima 7 . UV index 7 je ve Velké Británii neobvyklý a způsobuje „vysokou“ míru vystavení UV záření a riziko úpalu . Při dalším dotazování pacientka potvrdila, že 4 dny před svým příchodem strávila odpoledne na pláži a zanedbala ochranu kůže oblečením nebo opalovacím krémem, v důsledku čehož se spálila. Měla pocit, že se stav její kůže v době prezentace zlepšil.
Pacientce byla stanovena předběžná diagnóza neutrofilie vyvolané spálením od slunce a byla vedena konzervativně. Byly jí poskytnuty rady ohledně bezpečnosti při slunění a zahájena léčba síranem železnatým pro možnou anémii z nedostatku železa. Při telefonické kontrole o týden později se nadále cítila zcela dobře a její popáleniny od slunce se upravily. Kontrolní vyšetření krevního obrazu ukázalo normalizaci krevních testů, což potvrdilo předběžnou diagnózu. Náhodný nález mikrocytární anémie byl navíc vyřešen podáváním perorálního železa.
3. Diskuse
Diferenciální diagnostika neutrofilie je široká (tabulka 2). V těhotenství mají zvláštní význam infekce, preeklampsie, podávání kortikosteroidů a stresová reakce na porod. Je třeba také poznamenat, že normální rozmezí počtu neutrofilů je zvýšené i u zcela nekomplikovaného těhotenství . K objasnění příčiny neutrofilie obvykle postačí úplná anamnéza a vyšetření; další vyšetření, která mohou být nezbytná, však zahrnují biochemii, mikrobiologické vzorky a příslušné zobrazovací metody. Pokud existuje podezření na hematologickou malignitu, musí být příslušnými odborníky provedeny krevní snímky a biopsie kostní dřeně.
|
||||||||||||||||||||||
Sluneční popáleniny jsou způsobeny ultrafialovým zářením B (UVB) . UVB světlo procházející keratinocyty může způsobit poškození DNA tím, že vyvolá vznik pyrimidinových dimerů na sousedních pyrimidinových bázích . Reakce je běžná a obvykle je rychle opravena nukleotidovou excizí . Poškození DNA však vyvolává v keratinocytech vysokou produkci prozánětlivých cytokinů, včetně IL-1, IL-6, TNF-alfa a G-CSF . G-CSF (faktor stimulující kolonie granulocytů) specificky způsobuje zvýšenou produkci a uvolňování zánětlivých buněk, jako jsou neutrofily, v kostní dřeni. Neutrofily se pak rekrutují do místa poškození tkáně a přispívají k zánětu a opravě . Lokalizovaný zánět po nadměrné expozici UVB je klinicky zaznamenán jako erytém a následná deskvamace na místech vystavených slunci ve dnech následujících po expozici, známý jako „spálení od slunce“ .
V textech se uvádí, že tepelné popáleniny způsobují neutrofilii , ale spálení od slunce, ačkoli je běžnou příčinou popálenin u kavkazské populace, není výslovně zdokumentováno jako příčina. Je však zřejmé, že spálení sluncem je klinickým projevem akutní zánětlivé reakce v kůži, která má četné účinky, včetně neutrofilie.
V tomto případě klinické vyšetření, provedené se znalostí místních souvislostí a vlastní zkušeností autora s pěkným počasím v předchozích týdnech, umožnilo stanovit klinickou diagnózu bez zbytečných dalších vyšetření. Následná vyšetření, která ukázala spontánní vymizení neutrofilie, diagnózu potvrdila. Kliničtí lékaři, kteří zařadí spáleniny od slunce do seznamu diferenciálních diagnóz, se mohou vyhnout zbytečným a potenciálně nákladným a nebezpečným vyšetřením a zásahům. V neposlední řadě je třeba těhotným ženám, stejně jako všem pacientům, doporučit, aby se vyhýbaly nadměrnému slunění a předcházely tak spálení a dlouhodobému riziku vzniku rakoviny kůže.
Konflikty zájmů
Autor prohlašuje, že není ve střetu zájmů.
.